不同医患沟通方式对门诊模拟患者情绪及需要影响的实验研究

邵建文，王锦帆

南京医科大学马克思主义学院，南京医科大学医患沟通研究中心，江苏南京，211166

近年来医患纠纷频发，许多都是由于医患情绪性冲动，而患方情绪爆发居多[1]。既往研究发现，医疗纠纷中门诊患者投诉占比59.16%，其中服务态度与沟通原因占比32.73%，医生主要表现为服务意识落后，对病人缺乏同情心，不能耐心细致地给病人解释等[2]。客观地讲，这些纠纷中有些是医生自身沟通问题，沟通不当极易引发患者负面情绪；也有些是患者个人自身情绪问题，而这一般都与患者病情有关。医生在个人职业成长过程中一直被灌输“以患者为中心”等行医理念，大部分医生在行医过程中自我调节能力较强，能够控制好自己的情绪，但是青年医生临床经验不足，很可能付出一定成本才能学会沟通。同时患者由于疾病、教育、年龄等各种社会因素，情绪调控能力有所不同，如何察觉、安抚患者情绪以及满足其就医需要，是青年医生在诊疗中尤其需要重视的。GLTC医患沟通模式包括医方示善(goodwill)、医方倾听(listening)、医患交流(talking)、医患合作(cooperation)4个部分[3]，适用于我国临床医患沟通，已被编入国家级规划教材《医患沟通》中，并被医院应用于相关临床实践[4]。本研究以GLTC医患沟通模式为核心，制定门诊医患沟通方式，从需要、情绪等多维度综合深入研究，以门诊个人经验沟通方式和GLTC沟通方式与患者沟通，通过相关情绪量表评分，研究门诊个人经验与门诊GLTC两种沟通方式对患方情绪与需要的影响，帮助青年医生提高医患沟通技巧，保证医疗流程的顺利进行，降低医患冲突发生率，具有重要的实践意义及推广价值。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样，抽取一家南京市某三甲医院，并在该医院职称为住院医师的医生中，随机选取15名医生；由于门诊沟通中患者背景有所不同，标准化患者具有丰富的模拟就诊经验，是“成熟的患者”；而大一新生的社会阅历如就诊经验较少，是“不成熟的患者”，这两类患者作为门诊沟通方式的应用对象具有一定代表性。因此，本研究在南京医科大学标准化患者团队中，随机选取15名标准化患者(standardized patient, SP)；在南京医科大学公共管理专业大一年级新生人群中，随机选取15名学生参与实验，于2020年11月下旬在南京医科大学医学人文能力实验室开展相关研究，所有调查对象均知情同意，自愿参与调查。

1.2 文献研究

查阅国内外文献，了解相关情绪量表如汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、医院焦虑抑郁量表、住院患者心理体验量表主要应用于患者焦虑、抑郁情绪维度的评价[5-6]，较为全面的情绪评价量表为正负情绪量表和简明心境量表[7-8]，而特征为即时性的简明心境量表更适合本研究。同时GLTC医患沟通模式医学与人文融合要素整合较好，与国内外其他主要沟通模式相比，对于国内医疗环境具有良好的适配性[9]，在此基础上研制门诊GLTC医患沟通方式。

1.3 专家咨询

经过前期文献研究后，研制门诊GLTC医患沟通方式，主要包括接待、问诊、查体、实验检查、诊疗与交流、结束与交代6个阶段，并对每个阶段沟通细节做出要求。第一轮专家咨询发放问卷12份，回收有效问卷12份；第二轮专家咨询发放问卷13份，回收有效问卷13份，回收率均为100%。专家权威系数中，第一轮专家学术水平(q)0.983，专家判断依据(Cs)0.883，专家熟悉程度(Ca)0.966；根据第一轮专家意见修改后，第二轮专家学术水平(q)0.985，专家判断依据(Cs)0.885，专家熟悉程度(Ca)0.985，相关系数均大于0.7，结果较好。对于6个沟通环节重要性的判断，第一、二轮肯德尔系数分别为0.190、0.231(P<0.05)，均符合要求。

1.4 实验研究

根据前期研制的门诊GLTC医患沟通方式，在沟通阶段相同的情况下，门诊医生按照个人经验与患者沟通，后期检验同一医生个人经验沟通与GLTC沟通效果的区别，为今后医生在门诊医疗活动中的医患沟通以及如何改善患者就诊体验提供参考。

1.4.1 两种医患沟通方式。门诊个人经验医患沟通方式同样分为6个阶段：接待、问诊、查体、实验检查、诊断与治疗、结束与交代，是以门诊常规流程为核心，门诊医生根据个人习惯开展的医患沟通方式。本次研究中对于门诊个人经验沟通方式，除了与门诊GLTC沟通方式阶段相同，细节并未做过多硬性要求，医生完全按照个人经验与患者沟通，以下则是各环节参考范本：接待中请患者坐下；问诊中询问患者疾病相关信息；根据病情需要查体；实验检查告知相关信息及回答患者提问；诊疗与交流中根据患者病情告知相关检查信息以及告知病情与诊疗方案，简要回答患者疑问；结束与交代中叮嘱患者注意事项，若时间不够，患者反复询问确认同一问题，直接拒绝患者，仅交代重要问题即可。

门诊GLTC医患沟通方式是以GLTC医患沟通模式为核心，在门诊各阶段融入示善、倾听等人文要素的门诊医患沟通方式，按照常规诊疗分为6个阶段：接待中对患者和蔼，若患者不便则搀扶患者坐下，给予安慰语言等；问诊中先介绍自己，询问患者病史，不打断患者并适时回应，同时做好必要记录；查体中用消毒液洗手，动作轻柔，有语言交流或安抚；实验检查中根据患者病情告知相关检查信息，耐心回答患者疑问；诊疗与交流中根据诊断结果提出治疗方案，征询患者意见，耐心回答患者问题，过程中恰当给予患者语言安慰；结束与交代中叮嘱患者注意事项，若时间不够，患者反复询问确认同一问题，友善地回复患者下次详细解释，同时交代重要问题，必要时用纸写下要点给患者，最后礼貌地送别患者。

1.4.2 实验人员。研究中共计15名住院医师、15名SP、15名大一新生患者参与实验，3名专家实时观察以及若干辅助人员协助填写量表、计时等。

1.4.3 实验环境。实验在医学人文能力实验室开展，分3个房间，第一房间用于实验人员做好准备以及量表填写；第二房间设置临床门诊场景，包括医生办公桌椅等相关设施，并配有录播系统全程录像，用于门诊医患沟通；第三房间用于专家观察，在第二和第三房间之间有一个单向镜，专家可以通过单向镜观察医患沟通，该房间内还有蓝牙音箱，医患沟通中医患双方均佩戴无线耳麦，谈话直接在蓝牙音箱清晰传递，便于专家对医患沟通实时评价。见图1。

图1 医学人文能力实验室

1.4.4 实验量表。本研究应用的情绪量表是简明心境量表(brief profile of mood states，BPOMS)[8]，由迟松等将Albrecht等编制的心境量表根据我国实际情况进行修订[10]，共有30个项目，每个项目均用一个描述心境的形容词表达，包括紧张、生气、抑郁、疲劳、活力和困惑6个维度，每个维度均由5个项目组成，项目的回答分别计0-4分。每个维度的计分方法为该维度5个项目的粗分相加，其中活力维度所有项目和困惑维度的项目26表示正性心境，因此采用反向计分，得分越高表示心境越差，该量表是评价个体情绪的良好工具，经检验，本研究中量表的Cronbach's alpha为0.968，具有较高信度，对量表条目进行因子分析，KMO值为0.916，Bartlett球形度检验P<0.001，满足因子分析的标准，公因子累积贡献率为74.46%，具有较好的效度。

1.4.5 实验流程。实验开展前，通过课堂讲授、案例讨论、情景模拟等对医生开展培训，指导医生如何有效按照门诊GLTC沟通方式开展规范医患沟通，并对培训内容进行检查，确保人人掌握。正式实验中，医患双盲，实验人员对医患双方分别说明实验要求，医患双方填写知情同意书，同时根据疾病，医患随机抽签分配，医生分别用门诊经验沟通、门诊GLTC沟通两种方式与门诊患者沟通，每次沟通时间在6分钟以内，本次实验中两组时间经验组(均值311.87s)和GLTC组(均值314.47s)不存在差异(P>0.05)。每次沟通均有3位医患沟通专家利用医患沟通技能评价量表对医生的沟通技能进行评估，包括准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度，共计25个条目，每个条目1分，得分越高代表技能越好[11]，实验开始所有患者填写个人平常情绪。实验1组在就诊过程中，实验医生按照门诊个人经验与患者进行沟通，第一次沟通后患者填写情绪量表。实验2组在就诊过程中，实验医生采用门诊GLTC沟通方式与患者开展沟通，沟通后患者填写情绪量表，其中共计分为两个批次，第一批次为学生患者，第二批次为SP。见表1。

表1 实验程序

1.5 问卷调查

每次沟通结束，由实验辅助人员指导患者填写相关量表和问卷，除了简明心境量表，还有患者反馈问卷，由研究者自制，目的在于了解患者在门诊中相关需要和评价，经过多轮专家咨询形成定稿，主要包括医生表现评价、患者个人就医感受、医生情绪评价、就医需要等。

1.6 统计学方法

采用EpiData 3.1双录入数据并进行逻辑排错，使用SPSS 21.0进行数据整理、描述性分析、χ2检验、Mann-WhitneyU检验，计数资料以频数和百分比表示，计量资料以P50(P25,P75)表示，同时将患者就医需要导入NVivo 12软件进行词频分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次研究医生共计15人，年龄分布在26-35岁；男性6人，女性9人；住院医师15人；内分泌科2人，消化内科3人，神经内科2人，心内科6人，老年医学科2人。患者共计30人，分为15名学生患者以及15名SP。学生患者年龄分布在17-19岁，且均为在校大一新生；男性5人，女性10人；疾病类型统一为感冒。SP年龄均大于55岁，为退休职工，男性5人，女性10人；疾病类型主要为高血压、高血脂、糖尿病等常见病。

2.2 不同状态下学生患者情绪对比

在3个组别中，将平常情绪设为1组，门诊经验沟通后情绪设为2组，门诊GLTC沟通后情绪设为3组，学生患者各维度分值分布见表2，量表各维度各组两两进行Mann-WhitneyU检验，发现经验沟通后情绪与GLTC方式沟通后情绪在紧张、生气、抑郁维度具有显著性差异(P<0.05)，经验沟通后情绪与平常情绪在紧张维度具有显著性差异(P<0.05)。见表2。

2.3 不同状态下SP情绪对比

在SP 3次组别中，各维度分值分布见表3，其中，GLTC沟通后情绪各类分值分布大部分低于经验沟通后情绪分值分布。另外对量表每个维度各组别两两进行Mann-WhitneyU检验，发现在SP人群中，6个维度3次不同时间段两两比较均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 门诊GLTC医患沟通方式两组患者情绪比较

门诊GLTC医患沟通方式应用后，两类患者在紧张维度中的情绪分值有统计学意义(Z=-3.463，P<0.05)，除此之外，在抑郁、疲劳、困惑维度中，两类患者情绪分值均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两类沟通方式患者认知情况

对于医生表现，50.00%的患者在医生个人经验沟通后认为“一般”；在GLTC沟通后50.00%的患者认为“非常好”，46.67%的患者认为“较好”，不同方式沟通后患者反馈具有统计学意义(χ2=24.337，P<0.001),可以认为两者具有差异，从百分比上看，GLTC沟通后的患者反馈高于经验式沟通。同时患者对“个人感受”以及“医生情绪”认知均如此。见表5。

表2 不同状态学生患者情绪比较 P50(P25,P75)

表3 不同状态SP情绪比较 P50(P25,P75)

表4 门诊GLTC沟通后两类患者情绪比较 P50(P25,P75)

表5 两类门诊沟通方式后患者认知情况 n(%)

2.6 患者需要词频整合分析

每次医患沟通后，收集患者就医需要，在经验式沟通后的患者需要词频中，排名前5位的词依次为耐心、问题、缓解、关怀、专业；GLTC沟通后患者需要词频中排名前5位的词依次为解决、治疗、耐心、关心、理解。见表6。

表6 两类方式沟通后患者对应需要

2.7 专家评价

每次医患沟通，专家从准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊5个维度对医生进行评价，各维度分值比较均具有统计学意义(P<0.001)，从分值分布来看，GLTC沟通方式技能评分高于经验式沟通。见表7。

表7 两类沟通方式应用后专家评分比较 P50(P25,P75)

3 讨论

3.1 门诊GLTC沟通方式对于稳定患者情绪效果更加明显

研究结果显示，学生患者在经过医生使用门诊个人经验沟通方式后其各情绪分值分布都高于平常心态情绪，且在紧张、生气两个维度中两个阶段具有明显统计学差异，根据分值分布高低可以推断，对于学生患者而言，门诊个人经验沟通方式会加剧其负面情绪，尤其是紧张与生气维度；同时SP在经过医生使用门诊个人经验沟通方式后，两个阶段SP的各维度情绪得分无显著性差异，通过两类患者的前后比较，可以推断门诊个人经验沟通方式对于患者就医情绪改善方面效用甚微，仍然存在提升空间。本次研究中医生均为青年医生，开展经验性沟通前，未经系统、专业的培训，没有主动地将示善、倾听等人文要素融入医疗活动中，缺乏相应的沟通技巧而导致沟通效果不佳，这与谢冬梅等人研究中提出的青年医生情绪沟通技巧较差，不知道如何有效沟通以稳定患者情绪存在一致性[12]。而在应用门诊GLTC医患沟通方式后，患者的情绪得分大部分低于患者平常状态以及经验式沟通后的状态，根据量表特性可以得出GLTC医患沟通方式应用后患者负面情绪降低，沟通效果优于门诊经验沟通。结合专家评分，本研究GLTC医患沟通方式不仅提高医生医患沟通能力，其中的沟通细节如医方示善、医方倾听等沟通细节在临床实践中更是能够改善患者就医体验，与孙绍武等人得出的GLTC沟通模式能够提高患者满意度具有一致性[13]，由此可见，门诊GLTC医患沟通方式对维护门诊就诊医患双方和谐，构建良好的医患关系有着重要深远影响。

3.2 不同类别患者情绪控制能力存在差异

研究结果显示，GLTC沟通效用优于经验式沟通，应用GLTC沟通方式后，除了生气、活力两个维度之外，SP在其他维度情绪得分明显低于学生患者，且SP情绪分值和学生患者相比更加稳定。这可能与个人自身的情绪控制能力有关，学生患者主要集中在20岁左右，SP主要集中在60岁左右，与学生患者相比较而言，SP经常参与相关医学教育，其丰富的阅历、社会经验使其在面对医生经验式的沟通方式后能较好地控制情绪，学生患者大部分则还不具备这方面能力，因此其情绪波动较大。同时，根据前文以及患者相关评价，可以推断GLTC医患沟通方式对稳定患者情绪有效，但是不同社会背景如年龄段的患者人群而言，由于其自我控制力受制于自我控制资源[14]，其情绪控制效果可能也会因此各不相同，这也是GLTC医患沟通方式今后需要深入研究的领域。此外，不论是学生患者还是SP患者，在两种方式沟通后，就负面情绪而言，两类患者在生气维度的分值差距波动较大。在实际的医患沟通中，门诊GLTC医患沟通方式能够有效地降低患者在生气这一维度的分值，而根据量表的6个情绪维度，患者负面情绪中的生气往往就是医患矛盾甚至纠纷的导火索，在临床中有效及时安抚患者生气情绪对于构建和谐医患关系尤为重要[15]，由此可以看出门诊GLTC医患沟通方式对于今后门诊沟通中的重要价值以及意义。

3.3 安抚患者情绪要以患者需要为导向

以患者为中心，是我国医疗行业的共识，本研究从患者的角度去思考他们在就医中的实际需要，根据相应结果，患者反馈的高频词汇如耐心、解决问题、关怀等是常见需要，在实际中还有其他要求：高效的医疗流程、快速确诊病情、简洁的病情说明、医生的鼓励性语言等。本研究中虽然GLTC医患沟通方式更能够安抚患者情绪，但是依然存在提升空间，而这些空间则是根据患者需要而来，根据词频分析，可以得出在经验式沟通中，患者需要偏向于以人文关怀为主，GLTC沟通则侧重于解决患者疾病问题，也有部分是人文关怀。门诊GLTC沟通方式能够提高患者在人文关怀方面实际的满意度，稳定患者情绪，但在解决疾病相关问题上，实验医生可能过于注重沟通方式而没有较好地把握疾病治疗，同时耐心是经验式沟通中患者排名第1位的需要，在GLTC医患沟通后，耐心降至为第3位，即在应用GLTC沟通方式后，依然有部分医生没有保持足够耐心，可以得见，GLTC医患沟通方式的执行力在后期实践中需要提高。除此之外，医院可以提供网络通道，方便患者在线对就诊提出建议，让患者情绪得到恰当、充分的释放，以患者需要为导向整改[16]，不断探索让患者最为满意的服务方式，这不仅体现“以患者为中心”的医疗服务理念，更是为预防杜绝医疗纠纷，营造和谐安全的医患关系做贡献。