基于图模型理论的医患纠纷冲突建模与调解对策研究

金陆雅，赵士南，吕 娜，孙采云

江苏科技大学经济管理学院，江苏镇江，212100

和谐的医患关系是推进健康中国建设、提高人民健康水平的重要基础。近年来，随着我国医疗卫生体制改革的不断深化和患者健康维权意识的逐步增强，医患关系日趋紧张，各类医闹、暴力伤医等医疗纠纷事件频发[1]。根据Alpha案例库的数据统计，2018年医疗纠纷的案件数量为12249件， 2019年案件数为18112件，2020年医疗损害责任纠纷案件总计为18670件，医患冲突严重干扰了正常的医疗秩序，对我国医患关系的和谐发展和社会稳定构成了重大威胁。根据我国医学会2016年的一项调查，50%的医护人员认为自己的工作没有得到社会认可，62%的医生经历过不同程度的医疗纠纷， 62%的医生认为当前的职业环境没有得到改善[2]。医疗纠纷已成为社会关注的热点和难点问题，处理好医患间的纠纷问题不仅使医患双方的损失和对社会的影响降到最低，而且有利于构建和谐的医患关系，使医疗事业得到更好的发展。现有文献对医患纠纷和调解对策的研究主要还停留在定性分析阶段，缺乏对医患双方的博弈行为和均衡局势分析的相关研究。虽然有少数文献基于博弈理论探究了医患纠纷的演化过程，但却需要大量的数据信息作为决策依据，很难应用于解决实际问题。在对我国医患纠纷现状进行问卷调查的基础上，本文将运用冲突分析图模型理论，系统分析医患冲突中各利益相关者的博弈均衡结果及冲突局势发展走向，并探究医方和患方的不同偏好让步程度对冲突博弈结果和未来局势的影响情况，从而为调解医患纠纷问题提供一套系统有效的对策方案。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

从医患纠纷事件中提取了两个主要利益相关者或决策者(decision-maker，DM)：医方(DM1)和患方(DM2)。以医方和患方作为研究对象，分析二者在医患纠纷过程中的复杂利益博弈行为和动态交互情况，并系统预测医患双方冲突博弈的均衡局势和结果，为制定科学有效的医患纠纷调解方案提供重要的决策参考信息。通过问卷星平台发放网络调查问卷，共回收有效问卷371份，其中医方问卷113份、患方问卷258份。

1.2 数据收集

为准确获取医患双方的策略选择、偏好信息和决策行为等冲突建模基本信息，参考医患纠纷的现有文献[3-4]，分别设计了医方和患方两类问卷，并于2020年10-12月开展问卷调查工作。问卷调查的重点内容是收集医患纠纷发生的原因、医方和患者在冲突中各自的博弈策略选择以及对策略偏好的排序信息，为医患纠纷冲突建模和局势分析提供重要的数据来源。医方问卷主要采取整群抽样方式，以医院为抽样单位，随机抽取了江苏省中医院、滨州医学院附属医院、临沂市人民医院、山东省文登整骨医院等二十余个三级甲等医院作为样本群体，然后随机对每个样本群里的个体(医务人员)进行问卷调研。而患方的问卷调查主要采取简单随机抽样方法。为确保被调查者经历过医患纠纷，在医方和患方问卷的开始均设置了一个提问“您是否经历过医患纠纷？”，以此筛除未经历过医患冲突的被调查者。

1.3 研究方法

冲突分析图模型(graph model for conflict resolution，GMCR)是以经典对策论和偏对策理论为基础发展起来的，对难以定量描述的冲突行为进行正规分析的决策分析系统方法[5]。与经典博弈论方法相比，该方法仅需要冲突主体的相对偏好信息，通过提炼冲突中的决策者、策略、状态(或局势)及偏好信息进行冲突建模，并利用各种稳定性概念来深刻反映冲突中决策者之间动态复杂的交互博弈行为，从而有效预测冲突的均衡状态及未来的局势发展，为冲突问题的防控和消解提供重要的战略决策支持[6-7]。目前，图模型理论已被广泛应用于解决军事冲突[8]、环境治理冲突[9-11]、能源战略冲突[12]、大气污染争端等诸多实际冲突问题[13]。且在医疗保险冲突[14]、分级诊疗系统冲突[15]、床位资源利用冲突等医疗管理领域也得到了成功运用[16]。

在应用GMCR方法分析和调解实际冲突问题时，需要遵循以下几个步骤。①冲突建模，获取冲突中的利益相关者(决策者)、策略、可行状态、偏好信息、状态转移等基本信息。②冲突局势分析，运用稳定性分析方法预测冲突博弈的稳定状态和均衡结果，在此基础上可以通过敏感性分析探究偏好信息的扰动对冲突局势的影响。③冲突调解方案的制定，根据冲突局势分析的结果，制定科学有效的冲突防控和调解对策。下面运用图模型方法对医患纠纷问题进行冲突建模和局势分析研究。

1.4 模型构建

1.4.1 医方和患方策略的获取。决策者的策略是指其在冲突博弈中所采取的行动或方案集合，是冲突建模的基本要素之一。本文主要通过问卷调查方法来获取医方和患方在医疗纠纷中的策略选择信息。参考现有医患冲突的文献资料[1,3-4]，在问卷中列罗出医方和患方所有可能的策略选择情况，并询问和收集被调查者(医方或患方)在医疗纠纷中所采取的实际策略以及对各个策略的重要度排序情况。根据问卷调查结果，最终选取了医方和患方在纠纷中经常采用的6种策略方案。第一，医方策略。①不赔偿；②低额赔偿；③私下协商赔偿，即与患者私下协商，给予合理赔偿，以化解冲突；④高额赔偿，即在患方进行医闹后接受妥协，给予患方高价赔偿；⑤诉诸医调委；⑥法律诉讼。这6种策略是相互排斥的，即医方当且仅能从其中选择一种策略，不存在同时选择多个策略的情况，比如不赔偿和高额赔偿不可能同时发生。第二，患方策略。⑦私下协商赔偿；⑧高额赔偿，即不接受协商赔偿，索取更高价位的赔偿金额；⑨法律诉讼；⑩医闹；诉诸医调委；找媒体曝光，给医院施加压力。在患方的6种策略中，⑦、⑧、⑨和四种策略是互斥的，即只能选择其中一种，而和两种策略彼此独立，可能存在医闹和找媒体曝光同时发生的情况。

1.4.2 冲突可行状态的确定。在冲突中，医方和患方可以独立选择自己的策略，若选择某个策略，则用“Y”表示，否则用“N”表示。例如，医方只选择诉诸医调委，其他策略不选择，则可以表示为“NNNNYN”，即只有第5个位置为“Y”。同理，患者只选择高额赔偿的情况可以表示为“NYNNNN”。当医方和患方都确定了自己的策略选择之后，就形成了冲突的一个局势或状态。比如医方只选择诉诸医调委，而患方只选择高额赔偿，则该冲突状态可以表示为“NNNNYN NYNNNN”。

在医患纠纷中，医方和患方的策略选择共有12种。由于每种策略都有两种选择情况(Y或N)，所以理论上来说共存在212种状态。但并不是所有的冲突状态都是可行的，有些状态由于逻辑互斥或与现实矛盾需要剔除，比如医方同时选择不赔偿和低额赔偿的情况，这在实际中不可能发生，故需要剔除。根据策略之间的逻辑互斥和实际情况，讨论了可行状态各种可能的情况。第一种，一个组合状态，由于只要一方选择法律诉讼，就会进入诉讼程序，故可以将医方或患方单方选择上诉的状态和双方都上诉的状态合并为一个组合状态(表1中的s41)。第二种，医方和患方分别选择1种策略的可行状态，即医方从①、②、③、④和⑤选择一个(5种可能)，患者从⑦、⑧、⑩、和选择一个(5种可能)，共5×5=25种状态组合。第三种，医方选择1种策略、患方选择2种策略的可行状态，即医方从①、②、③、④和⑤选择1个(5种可能)，患者有3种策略选择(⑧+，⑧+，或+)，共5×3=15种状态组合。第四种，医方选择1种策略、患方选择3种策略的可行状态，即医方从①、②、③、④和⑤选择一个(5种可能)，患者有1种策略选择(⑧++)，共5×1=5种状态组合。但有种情况需要特殊考虑，医方只有在患方医闹的前提下才可能接受高额赔偿，故医方高额赔偿、患方不医闹的状态需要剔除，这类不可行状态共有5种。在剔除之后，最后剩下了41种可行状态。其中，“—”表示既可以是“Y”，也可以是“N”，代表合并状态。见表1。

1.4.3 状态转移图的绘制。状态转移图刻画了当局者通过调整策略从某个局势转移到另一个局势的过程。根据状态可行表，可分别得到医方和患方的状态转移图，如图1和图2所示。其中，黑点表示策略，箭头表示从一个可行状态转化为另一种可行状态。状态间可逆用双向箭头表示，状态间不可逆用单向箭头表示。医患冲突中共有两种特殊的单向状态移动。①由于医方一旦接受患方提出的高额赔偿要求，就不能反悔，故医方从状态s9和s13只能单向转移到状态s12，同样有s31→s34,s35→s34，s36→s39,s40→s39。②而患方一旦找媒体曝光医疗纠纷事件，也无法撤回，故患者从状态s12只能单向转移到状态s34和s39，同样有s18→s26,s22→s30等。见图1，图2。

1.4.4 决策者偏好信息的获取。在冲突分析图模型理论中，策略优先权排序法是最简单有效的冲突状态偏好排序方法。在使用该方法获取决策者偏好序列时，需要给出每个决策者具体的策略声明集合，其中策略声明是由一些策略和逻辑运算符组成，刻画了决策者对冲突状态的偏好情况。策略优先权排序中的逻辑运算符包括“&(与)” “|(或)” “-(非)” “IF”和“IFF(if and only if)”，数字表示策略的编号。在策略声明顺序中，排在前面的声明比后面的声明具有更高的优先权[17]。

调查问卷发现，医方最希望看到的情况是患方不进行医闹(记为“-10”，数字10表示医闹的策略编号)，其次是患者不找媒体曝光纠纷(记为“-12”，数字12表示找媒体曝光的策略编号)。根据问卷调查结果，得到了医方的策略声明序列：(-10，-12，6IF10，7，3，11，5，-8，-4，-9，1，2)。其中，“6IF10”表示如果患者选择医闹，则医方选择上诉，且排在前面的声明比排在后面的声明更重要。同样根据对患者策略重要度的问卷调查，可以得到患方的策略声明序列：(4，-1，10IF1，12IF1，-2，8，3，7，5，11，-6，-9，-4&10&12，-4&10，-4&12)。由于患方最希望看到医方进行高额赔偿，所以“4”排在第一位。而最后两个声明“-4&10”表示患方医闹(10)时，医方没有高额赔偿(-4)；“-4&12”表示患方找媒体曝光(12)时，医方没有高额赔偿(-4)。上述两种情况都是患方不希望看到的局势，故放在声明序列的最后。将医方和患方的策略声明信息按顺序输入到GMCR Ⅱ中，即可求得医方和患方的状态偏好序列。

医方的状态偏好排序：

s3>s4>s1>s2>s21>s7>s22>s19>s20>s8>s41>s5>s6>s25>s29>s26>s30>s23>s24>s27>s28>s11>s16>s13>s18>s9>s10>s12>s14>s15>s17>s33>s38>s35>s40>s31>s32>s34>s36>s37>s39

随着公车加速、煞车、左弯、右转，右手奋力抵抗牛顿第一运动定律——惯性定律所带来的影响，以确保我在这拥挤的公车内仍能一派悠闲直挺挺地站立着。

患方的状态偏好排序：

s12>s17>s34>s39>s38>s16>s29>s7>s40>s18>s30>s8>s3>s21>s33>s11>s25>s4>s22>s35>s13>s26>s41>s37>s15>s28>s6>s2>s20>s32>s10>s24>s36>s31>s14>s9>s27>s23>s5>s1>s19

表1 医患纠纷的可行状态

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中男女占比分别为48.79%和51.21%。问卷调查发现在医患纠纷中，93.75%的患者与医护人员发生过口头争吵，14.58%的患者与医护人员有过肢体冲突。73.53%的医方被调查者认为患方在医患纠纷中的主导权更大，且更倾向患者采取诉诸医调委、法律诉讼等正规途径。71.43%的患方被调查者认为医方在医患纠纷中的主导权更大，且更倾向医方采用私下协商途径调解冲突。医患沟通不够、患者期望过高、媒体的负面报道、医疗资源匮乏是导致医患冲突发生的主要原因。

2.2 医患纠纷的博弈均衡局势分析

在冲突分析图模型中，稳定性刻画了冲突中决策者的博弈行为和风险认知情况，用来判断决策者在某个状态点是否是稳定的，或者分析决策者在现在的冲突状态是否有单边转移的动机。图模型中主要有四种基本稳定性[6-7]：纳什稳定(Nash stability，Nash)、一般超理性稳定(general metarationality，GMR)、对称超理性稳定(symmetric metarationlity，SMR)和序列稳定(sequential stability，SEQ)。在医患纠纷中，医方在决策时相对理性，不但会考虑自身的情况，还会考虑患方可能的博弈行为，所以其决策需要考虑两步移动，可以通过GMR稳定性进行刻画。而患方在纠纷中的行为较为冒进和冲动，仅会考虑自身的利益得失，故可以通过Nash稳定性进行刻画。

图1 医方的状态转移

图2 患方的状态转移

将医患冲突要素输入到冲突分析决策支持系统GMCR Ⅱ中，利用Nash和GMR两种稳定性概念进行稳定性分析，可求出医患纠纷冲突的均衡解。见表2。

表2 医患冲突的稳定性分析结果

由表2可以看出，在状态点s12,s34,s38和s41处，医方是GMR稳定，患方是Nash稳定，所以这4种状态均为医患纠纷博弈的均衡解。其中，状态s12和s34表示患方选择医闹或找媒体曝光，对医方施加压力，医方为息事宁人，最终选择接受患方的高额赔偿，这也解释了为何医闹总会争到高额赔偿的社会现象以及很多患者企图通过医闹而非正规途径来获取赔偿的怪圈；状态s38为短暂的僵持状态，即医方倾向于私下协商赔偿，而患方选择医闹、索要高额赔偿和找媒体曝光；状态s41表示医方和患方选择法律诉讼手段，这也是很多医疗纠纷案件普遍的发展走向。综上可知，冲突分析图模型方法能有效预测医患纠纷冲突博弈的局势发展和均衡态势，但状态(s12,s34,s38)可能会导致医患关系矛盾加剧，如果不采取及时有效的防控和消解对策，冲突局势可能会持续恶化。为了避免冲突进一步升级，下面对医患冲突的博弈均衡状态进行敏感性分析，探究医方和患方不同的让步程度对冲突博弈结果的影响，从而为医患纠纷调解对策的制定提供科学有效的决策依据。

2.3 医患纠纷局势的偏好敏感性分析

在医患纠纷中，医方和患方对状态的偏好都会影响双方博弈的均衡局势和结果。所以冲突调解的关键是如何让医方和患方做出适当的偏好让步使得冲突局势向有利或良性的方向发展。由于决策者的偏好让步可以通过策略声明的次序变化来反映，故可以探究策略声明的次序改变(重要度变化)对医患纠纷均衡局势的影响，最终分别找到医方和患方的一组策略声明序列，使得医患纠纷的博弈均衡结果更优，进而通过冲突调解对策使得医患关系往有利方向发展。

2.3.1 医方偏好让步的敏感性分析。利用GMCRⅡ分析医方策略声明的次序改变对稳定性分析结果的影响。由表3可以看出，医方的策略声明7、3、11、5、1和2的次序变化会对稳定性分析的结果产生影响，但这些影响都不是积极的，并不能有效地解决医患纠纷问题，所以需要进一步探究能否通过引导患方的偏好让步来实现博弈均衡结果的改良和纠纷的有效调解。见表3。

2.3.2 患方偏好让步的敏感性分析。利用GMCRⅡ分析患方策略声明的次序改变对稳定性分析结果的影响。由表4可以看出，患方的策略声明4、8、3、7、5和11的次序变化会影响稳定性分析的结果，其中声明8、3、7、5和11相应的次序变化对稳定性分析的结果的影响是积极的。医患纠纷调解机构应采取有效措施，积极引导患方通过协商赔偿或诉诸医调委等正规方式来化解纠纷，遏止患方通过医闹、找媒体曝光等非理性手段索要高额赔偿的意图，这样才能引导医患纠纷的均衡结果向更好的方向发展。见表4。

表3 医方策略声明的改变对稳定性分析结果的影响

表4 患方策略声明的改变对稳定性分析结果的影响

2.4 医患纠纷调解后的博弈局势分析

根据上述敏感性分析可知，患方的偏好让步对医患纠纷博弈局势的发展影响更大。所以在对医患纠纷进行调解时，需要采取有效的对策，引导患方的策略声明信息发生改变：(-1，-2，4，3，7，5，11，10IF1，12IF1，8，-6，-9，-1&10，-1&12)。由此看出，患方在经过调解之后，对自己将要采取策略的后果进行了理性思考，不再激进于采取医闹和找媒体曝光的非理性手段，索要高额赔偿的意图不再那么强烈，而是更想通过与医方私下协商赔偿或诉诸医调委的方式来解决纠纷问题，但患方极其不愿医方采取不赔偿策略。

将调整后的患方策略声明序列输入到GMCRⅡ系统中，重新求得患方的状态偏好排序结果：

s39>s17>s34>s12>s3>s21>s38>s16>s29>s7>s33>s11>s25>s4>s22>s40>s18>s30>s8>s35>s13>s26>s41>s2>s20>s37>s15>s28>s6>s32>s10>s24>s1>s19>s36>s31>s14>s9>s27>s23>s5

由此看出，在第三方介入调解后，患方的一些偏好倾向发生了改变，做出了适当的让步，如s34>s39,s38>s3,s40>s22,s36>s19分别改变为s39>s34,s3>s38,s22>s40,s19>s36。通过信息公开、患者参与等对策，科学引导患方采取私下协商赔偿或诉诸医调委的方式来化解矛盾，而不是依赖医闹、媒体曝光等非正规手段索取高额赔偿，从而使得医患纠纷向更好的方向发展。

在进行积极引导后，患方在决策时不再是非理性行为，故Nash稳定性不再适合刻画其决策行为。医患双方在决策时更加理性，故采取SEQ稳定性刻画更为合适。利用GMCR Ⅱ可以求出调解后医患冲突的博弈均衡解。见表5。

由上表可以看出，调解后医患纠纷博弈的均衡状态为(s3,s38,s39,s41)，其中s3表示医患双方选择通过私下协商赔偿来解决问题，s41表示医方和患方选择法律诉讼手段。与调解前的结果(表2)相比，状态s12和s34(患方采取医闹或找媒体曝光)不再是医患纠纷博弈的均衡结果，这也体现了调解策略在引导患者理性维权和医患纠纷良性发展方面发挥了积极作用。

3 讨论

本文根据我国医患纠纷的发展现状和问卷调查数据，基于冲突分析图模型理论，构建了医患纠纷的冲突博弈模型，并运用稳定性分析方法对医患冲突的局势发展进行了有效预测。在此基础上，对医患冲突的均衡状态进行了偏好敏感性分析，探究医方和患方的不同让步对医患纠纷局势发展和博弈结果的影响，并根据敏感性分析结果制定了纠纷调解的对策方案。研究结果表明，患方的偏好让步对医患纠纷博弈结果和局势发展有更大的影响，科学引导患者理性维权是顺利调解医患纠纷的关键。此外，由于法律诉讼周期长，私下协商赔偿和第三方调解介入仍是医患双方化解冲突的有效手段。

3.1 引导患者理性维权是调解医患纠纷的有效手段

由于正规渠道维权成本较高，医闹仍然是很多患者维权的首要选择，而医方不堪医闹的舆论压力，不得不赔钱息事。近年来职业医闹的出现，更是助长了“医闹”行为，使医患矛盾更加复杂尖锐。本文通过对医患偏好让步的敏感性分析研究，发现患方的让步对医患纠纷调解效果的影响更大，而如何降低维权成本、引导患者理性维权是化解医患纠纷和引导医患关系良性发展的重点。所以在调解医疗纠纷时，应该畅通维权渠道、降低维权成本，并通过宣传教育、患者参与等方式积极引导患者理性维权、理性思考，杜绝“一闹就赔”不良现象。

表5 调解后的医患冲突稳定性分析结果

3.2 健全的纠纷赔偿与调解机制是化解医患纠纷的有力保障

研究结果表明，医患双方更倾向于选择私下协商赔偿来解决纠纷问题。主要由于私下协商方式操作简单，效率高，周期短，但纠纷赔偿的机制尚不完善，协商过程和公正性以及赔偿金额的确定还需要进一步健全，使得医患私下协商的效果并不理想。所以需要将医疗纠纷的协商赔偿流程化、制度化、科学化，提高私下协商赔偿化解医疗纠纷的效率和效果。另外，问卷调查显示，有66.80%的被调查者不了解医调委的作用，对医调委第三方调解的公正性和效果仍持怀疑态度，所以医患纠纷的化解还需要进一步加强第三方调解的作用，引导医患关系和谐发展。

3.3 媒体的正向引导是医患关系和谐发展的重要纽带

在医患纠纷中，大众媒体所持的态度和所传达的观点会对患者的认知和判断产生重要影响，进而影响医患冲突的局势发展。在问卷调查中，有47.92%的被调查者认为媒体对医患关系的负面报道对医患纠纷产生了不良影响。媒体对医疗纠纷事件的片面报导和错误导向会激化医患矛盾，导致医患关系恶化。所以在调解医疗纠纷时，不仅要关注医方和患方，还要发挥媒体的正向引导作用。媒体应该坚定报道的道德立场，报道真实和谐的医患案例素材，搭建医患沟通的桥梁，引导医患纠纷往有利方向发展。