信息化辅助支持决策在糖尿病院外随访的应用

孙利，陆春洁

(太仓市第一人民医院，江苏 苏州 215400)

0 引言

护理决策是指护理人员结合自身的专业护理知识与护理经验，在开展护理工作的时候给出专业护理评判的过程。研究表明[2]：护理决策失误的风险来自于护士的年轻化及临床事务的繁琐，导致给患者的健康及满意度带来影响。护理决策支持系统是一种护理信息决策和改善的系统，其中包含了多个方面的内容，病人的各种信息以及结构化的知识，其目的就是为了更好的指导护理人员做出正确的方案，改善患者的疾病预后。而且伴随着现代信息技术的不断发展，致使各种信息化辅助决策支持在护理工作中得到了广泛应用，像是现今医院的急症部门、重症监护室、还有各种需要进行风险评估的工作中[3-6]。邓琼[7]等研究发现，有很多患者对于疾病的认知能力不足，心理承受能力差，像是2 型糖尿病患者就存在这种情况，而且糖尿病患者属于在医院治疗时间短，大多时候是需要在医院一直完成治疗。现阶段随着糖尿病发病率的提升，糖尿病患者因合并其他患者散在的分布在医院各个科室，但非内分泌科的其他人员对于糖尿病相关的病理知识与治疗措施认知存在较差的现象，因此针对这一种情况提供信息化支持决策是非常有必要的，而且要提升其正确性、全面性以及系统性，促进糖尿病患者自我管理行为的提高，还有就是为了更好的确保临床教育工作的顺利开展，保障护理干预后。患者对于护理效果以及患者病情的并发症的实施检测，从去年1 月份我国就建立了一体化信息系统逐步构建了信息化辅助支持决策，其中有5 大智能管理模块包括基础信息管理模块、智能风险评估模块、智能食谱模板、代谢指标评价颜色模块、待回访模块、指标统计模块等，并且要求医院人员积极的展开应用，更好的协助工作的开展，现介绍如下：

1 信息化辅助支持决策的模块构建

1.1 成立构建决策小组

结合我院信息化开展情况，我们首先由护理部、信息科工程师、科室主任及护士长、糖尿病专科护士等，由这6 人组成辅助支持决策小组，其中构建决策的主要目的，是为了更好的完善构建的方案，并且按照一定的要求阐述，与此同时，还要要求医院其他科室的人员提出自己的困惑难点以及需求，主要是针对院后随访决策支持过程中，并且要求各科室的主任剂护理人员针对性的给予自身专业的指导意见，各科室人员要积极的参与决策支持模块的分解以及方案的制定，在构建决策系统的过程中，保障医院与系统构建的工程师之间的信息对接，构建完成之后，信息工程师工作不就此就结束了，后续的信息化系统模块烦人嵌入与维护，都需要信息工程师来完成。对于构建决策小组，是为了使决策的方案更加科学合理化，决策的时候需要经过2-3 轮讨论修改之后，整合总结各方的修改意见，最终确定辅助决策系统构建的方案。

1.2 辅助支持决策智能化模块的建立

主要是从两个方面开展，一个就是临床教育开展的一般过程，还有一个就是决策小组专家的专业意见和一些相关的文献[12-15]，从而制定为5 个模块，主要包括：智能风险评估模块、基础信息管理模块、智能食谱模板、代谢指标评价颜色模块、待回访模块、指标统计模块等。

1.2.1 基础信息管理模块

(1)个人信息包括糖尿病患者的姓名、性别、出生年月、电话、家庭地址、职业、身份证号、身高、体重、血压、家族史、既往史、饮食习惯。(2)实验室检查和器械检查包括空腹和餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白、血脂以及相关眼底、ABI 等并发症的筛查。每位患者对应唯一的档案号，可以根据档案号搜索患者，也可以根据姓名搜索患者。

1.2.2 智能风险模块

是需要结合自我管理常用的工具开展，选取的是糖尿病患者有一定的要求，需要患者具有可靠性高和敏感性强的特征，在应用期间选取自我管理行为量表，作为评测的工具，而且将其加入患者入院评估表及回访模块，护理人员只需要双击就可以打开页面，护理人员根据实际的情况勾选对应的条目，评测结束之后，将会自动的形成对应表格的评分，这样的自我管理评估对于护理人员与患者来说，都是十分科学便捷的管理措施，评分后如果<17 分，还能够智能的提醒护理人员定去进行风险复评。

1.2.3 智能食谱模板

考虑患者饮食习惯不同，系统内每份相同的热卡嵌入两份不同种类的食谱，护理人员只需要输入患者的身高、体重以及饮食习惯(面食还是米饭)，系统自动生成一份推荐给患者的食谱，食谱包含食材的种类及重量，打印给患者后，便于患者参考食谱，有利于血糖的控制

1.2.4 代谢指标评价颜色模块

结合中国2 型糖尿病防治指南(2017 年) 中综合控制目标，选用敏感性及可靠性相对较高的指标作为评价的标准，专科护士根据患者家中或者医院监测的血糖、糖化血红蛋白、相关血脂及尿蛋白等达标情况进行评价，护士可以直接在界面进行与实际情况相符合的条目进行勾选，勾选结束后系统自动生成评分，分为达标，基本达标，未达标三项，患者的名字根据以上三项，颜色不同，方便护士回访过程中快捷了解患者的实验室指标的达标情况，其中达标( 绿色)，基本达标( 黄色)，未达标( 红色)。

1.2.5 待回访模块

在患者随访过程中，病情稳定的患者每3 个月随访一次，随着患者数量逐日增多，系统设置了待回访模块的查询，专科护士可以根据系统提示及时电话随访或者面访，避免患者失访，对于到访期漏访的患者，系统有自动提醒的功能。

1.2.6 指标统计模块

糖尿病代谢指标的评价指标多，，在系统中设立了单名患者进行单个指标的纵向比较，也可以进行多名患者单个指标的横向比较。单个病人的指标可以看出患者近期家中管理概况，患者的相关实验室指标的变化趋势图，护士和患者一起评估和分析其异常代谢指标，结合家中的饮食习惯等方面，找出不足，改善不良生活习惯，促进代谢指标的达标。多名患者的横向比较，有利于患者了解周围人群的指标控制，类似于同伴教育中警醒和鼓励，对于管理级别不同的人群有双向的促进作用，利于糖尿病的管理。

2 信息化辅助支持决策模块的应用

2.1 应用与监控

是在支持决策的模块建立后，是医院内科的护理人员，及时的收集患者相关的信息，由专门负责随访系统的信息的相关人员，对于决策系统使用的相关培训，帮助相关人员理解辅助决策支持模块的目的，还有其主要的功能介绍以及模块的具体操作方法，训练完成之后，对于其掌握的情况，还要定期进行考核，提升其应用的效果，还要根据其应用的效果，提出对应的修改意见，促进其更加完善智能化。

2.2 评价指标

1)患者回访率：实际回访人数/时间段建档人数；2)糖化血红蛋白达标率：糖化血红蛋白达标人数/建档总人数；3)患者自护行为达标率：自护行为达标人数/自护量表调查人数；4)不良事件例数：住院、严重低血糖、心脑血管事件、眼底治疗、新发恶性肿瘤等。所有指标数据均通过系统自动统计。

2.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析，患者回访率、糖化血红蛋白达标率、患者自护行为达标率、不良事件例数等指标均采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

见表1。

表1 内分泌科2019 年与2020 年指标评价比较

4 讨论

4.1 智能风险模块提高了护士执行风险评估的依从性

其中的护理风险评估是信息系统中洪常使用的一部分，还有风险干预措施决策，在开展具体的工作的时候，忽视需要按照评估表填写，可以促进对于患者相关信息的快速评测；还有系统智能提醒评估落实。

4.2 待回访模块有助于护士及时进行院后随访计划

糖尿病发病率日益增加，人群庞大，信息档案库患者庞大，没有专职人员负责电话随访，系统设立的待回访模块便于门诊护士搜索到需要回访的患者，与传统纸质档案建立相比，大大减少了自行统计，翻阅的过程，护士有更多的时间和患者进行健康教育。

4.3 代谢指标评价颜色模块使随访护理质控更呈现精细化管理

医院门诊的工作开展，是相当繁琐，对于患者相关信息的获取存在很大的问题，护士通过颜色分区辨别患者家中自我管理情况，发现问题，及时准确地完成回访记录等，有利于管理者发现录入过程中的问题人群，使管理者更容易对质量进行有效监控。

4.4 智能食谱模板提高患者的自护行为

以往护士根据个人经验，口头进行宣教，而纸质材料仅来自于糖尿病患者共同的饮食要求，没有个体化的专人食谱，智能食谱模板的建立有助于护理人员根据患者的饮食习惯进行自动分配。保证了食物品种的均衡以及多样化。

4.5 局限性

临床决策支持系统架现阶段只分为三部分，支撑层主要为系统提供诊疗数据来源支撑和业务规则支撑；数据分析层主要是在业务规范的时候，开启临床干预工作；应用层是为了警示功能的作用[16]，而且现阶段我院处于建设的初级阶段，目前的发展也只是达到了支持层和应用层部分，还需要加强信息化决策支持的模块的应用深度。