三维颅脑容积成像增强扫描显示颈静脉孔区脑神经病变

殷慧康，黄家富，叶黛西，宣璐璐，耿承军*

(1.中国人民解放军联勤保障部队第904医院医学影像科，2.医工科，江苏 无锡 214044)

多条神经及血管走行于颈静脉孔区，包括舌咽神经、迷走神经和副神经等。颈静脉孔区形态不规则，解剖结构复杂，临床缺乏直接探查方法，使得影像学检查在诊断、评估颈静脉孔区脑神经病变和拟定治疗计划中的作用至关重要。目前常以MRI、CT结合薄层骨算法评估颈静脉孔区病变，但受限于扫描层厚、容积效应和各类伪影等，常规MRI或CT均无法清楚显示舌咽神经、迷走神经及副神经[1]。本研究观察三维颅脑容积成像(three-dimension brain volume imaging， 3D-BRAVO)增强扫描显示颈静脉孔区脑神经病变的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月—2021年5月中国人民解放军联勤保障部队第904医院收治的22例颈静脉孔区脑神经病变患者，男12例、女10例，年龄18～72岁、平均(56.3±10.3)岁；其中脑膜癌病10例(肺癌8例、胆囊癌及鼻咽癌各1例)，神经鞘瘤6例，神经纤维瘤2例，梅毒、脑膜瘤、脊索瘤及甲状腺乳头状癌转移癌各1例；临床主要表现为头晕、耳鸣及头痛进行性加重，以及感觉或运动障碍、呕吐等。纳入标准：①经病理或诊断性治疗证实为颈静脉孔区脑神经病变；②常规MR平扫、增强和3D-BRAVO资料完整。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDx 3.0T双梯度MR仪，配备8通道相控阵头颅线圈。嘱患者仰卧，采集轴位颅脑平扫MRI，参数：T1液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery， FLAIR)序列，TR 1 800 ms，TE 24 ms，TI 760 ms；T2快速自旋回波(fast spin echo， FSE)序列，TR 7 000 ms，TE 96 ms，ETL 32；T2 FLAIR序列，TR 8 002 ms，TE 168 ms，TI 2 100 ms；FOV 24 cm×24 cm，矩阵256×256，层厚5 mm，层间距1.5 mm。经肘静脉以2.5 ml/s流率注射钆布醇对比剂(0.1 mmol/kg体质量)，以T1 FLAIR序列采集轴位、矢状位及冠状位增强图像，参数同前；行3D-BRAVO增强序列扫描，TR 7.8 ms，TE 3.0 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩阵512×512，层厚1.2 mm，层间距0.6 mm。

1.3 图像分析 于ADW 4.4工作站对薄层图像行多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)等后处理，手动优化窗宽和窗位参数，以多角度显示颈静脉孔区解剖结构及舌咽神经、迷走神经及副神经走行。由2名具有5年以上MRI诊断经验的主治医师共同阅片，提出诊断意见，判断相关序列可否明确显示受累的颈静脉孔区脑神经；意见存在分歧时经协商达成一致。

2 结果

正常低位脑神经脑池段在常规平扫和增强MRI中呈线样等T1信号，其颈静脉孔内段则因血管及神经均呈低信号而无法显示(图1)。结合矢状位MPR等后处理技术，3D-BRAVO增强序列可显示颈静脉孔内脑神经复合体的走行；轴位及各方位重建图像中，强化的静脉可作为高信号背景而突显走行其内的呈低信号的神经；冠状位重建图像中，颈静脉结节呈典型“鹰头”形态，为定位颈静脉孔和舌下神经管的特征性标志(图2)。

图1 患者男，56岁，颅脑外伤 常规增强轴位MRI无法显示舌咽神经脑池段及颈静脉孔内段 图2 患者女，61岁，鞍区占位 A.轴位3D-BRAVO增强图像清晰显示呈低信号的舌咽神经孔内段(箭)； B.冠状位重建图见“鹰头”结构(黄箭)及颈静脉孔、舌下神经管，清晰显示舌下神经(红箭)和舌咽神经、迷走神经和副神经形成神经复合体(白箭)； C.斜矢状位重建图像示颈静脉孔(箭)，神经复合体走行其内

6例神经鞘瘤均位于颈静脉孔内，向颅内、外延伸，平扫呈等T1、高T2信号，病灶内多见囊变及坏死，增强后实性部分明显强化，部分可见特征性的“哑铃征”(图3)；3D-BRAVO增强冠状位和斜矢状位重建图像均完整显示肿瘤形态及其与脑神经毗邻关系和扩大的颈静脉孔，以及部分病例颈静脉孔骨壁骨质缺损(图4)，利于评估双侧颈静脉通畅程度，其显示细微解剖结构明显优于常规增强扫描。

图3 患者女，52岁，颈静脉孔区神经鞘瘤 A.轴位3D-BRAVO增强图像(A)示右侧颈静脉孔区肿物(箭)向颅内延伸； B、C.斜矢状位(B)及冠状位(C)重建图像示神经复合体(黄箭)走行纡曲但显示不全(白箭示肿物)

图4 患者男，57岁，颈静脉孔区神经鞘瘤 A.常规轴位增强MRI示右侧脑桥小脑三角区肿物明显强化(箭)，未能显示颈静脉孔内结构； B～C.轴位3D-BRAVO增强图像(B)示肿物向颈静脉孔内延伸(箭)，冠状位重建图像(C)示“哑铃”形肿物通过颈静脉孔向颅内、外延伸(白箭)，颈静脉孔扩大，局部骨质破坏(黄箭)

对于脑膜瘤、脊索瘤、甲状腺癌转移癌和脑膜癌，3D-BRAVO增强扫描重建图像均能明确显示肿瘤与颈静脉孔区脑神经的毗邻关系、评估其占位效应及其对神经的压迫程度(图5～8)。对1例梅毒经治疗后复查3D-BRAVO增强扫描，通过对比治疗前后斜矢状位重建图像所示树胶样肿径线及颈静脉孔内神经受累程度，为评估治疗效果提供了依据(图9)。

图5 患者女，46岁，左侧脑桥小脑三角区脑膜瘤 A.常规轴位增强MRI示左侧脑桥小脑三角区肿物部分延伸入颈静脉孔内(箭)，未能显示颈静脉孔内神经； B、C.轴位3D-BRAVO增强图像(B)及斜矢状位重建图像(C)清晰显示肿物部分延伸入颈静脉孔内(白箭)，神经被肿物包裹而走行、信号无明显异常(黄箭)

3 讨论

舌咽神经、迷走神经和副神经通过纤细的根丝与延髓后橄榄沟相连，穿过脑室间隙进入颈静脉孔，通常将其视为一个整体，称之为低位脑神经[2-3]；也有研究[4]认为舌咽神经与迷走神经之间结构相对松散，周围有独立硬脑膜，而迷走神经与副神经结合紧密，形成由硬脑膜共同包围的神经复合体。走行于颈静脉孔的舌咽神经、迷走神经和副神经紧密相邻，导致该区病变常累及1条以上脑神经，引起多种脑神经麻痹综合征，如Villaret综合征、杰克逊(Jackson)综合征及施密特(Schmidt)综合征等；常见临床症状包括耳鸣、眩晕、共济失调及疼痛等。

影像学评估颈静脉孔区脑神经病变对临床制订合理治疗方案极为重要，但常规MR序列常无法明确显示病变与舌咽神经、迷走神经及副神经的关系。本研究采用3D-BRAVO增强扫描，以翻转回波准备的三维梯度回波图像技术，将二维自动校准重建(auto-calibrating reconstruction for Cartesian sampling， ARC)并行成像与三维快速扰相梯度回波序列(fast spoiled gradient recalled echo， FSPGR)采集相结合，行各向同性T1加权体素成像，并以K空间中心填充技术提高灰白质对比，可在短时间内完成全脑扫描，所获图像空间分辨率达1.2 mm×1.2 mm×1.2 mm[5]；对薄层图像行MPR等后处理，可提高对于颈静脉孔区结构的显示效果。

本研究结果显示，3D-BRAVO增强扫描图像中，颈静脉孔内静脉丛明显强化，走行其内的神经呈线状低信号，与之形成鲜明对比，可显著提高神经显示率；存在颈静脉孔区病变时，可清楚显示周围静脉丛受累情况，相比常规MR序列具有明显优势。

图6 患者女，36岁，斜坡脊索瘤 A.轴位3D-BRAVO增强图像示右侧舌咽神经脑池段受压(黄箭)； B.冠状位重建图像示双侧低位脑神经复合体走行良好，未见明显受压(黄箭) (白箭示肿物) 图7 患者男，59岁，甲状腺乳头状癌转移癌 A、B.矢状位(A)及冠状位(B)3D-BRAVO增强重建图像示低位脑神经复合体增粗、强化(黄箭) (白箭示肿物)

图8 患者男，53岁，肺癌脑膜癌病 A、B.轴位(A)及矢状位(B)3D-BRAVO增强重建图像示神经表面线样强化(箭) 图9 患者男，41岁，梅毒 A.治疗前斜矢状位重建3D-BRAVO增强图像示病变侵及颈静脉孔，其内神经显示不清(箭)； B.治疗后5个月复查，颈静脉孔内树胶样肿明显较前缩小，其内神经走行清晰(箭)

神经鞘瘤是包裹于脑神经周围的施万细胞形成的良性肿瘤，最常起源于脑神经胶质与施万细胞交界处；颈静脉孔区神经鞘瘤占颅内神经鞘瘤的2.9%～4.0%[6]、颈静脉孔区原发肿瘤的10%～30%[7]，常累及舌咽神经和迷走神经[8]，与舌咽神经上、下神经节及迷走神经上神经节位于颈静脉孔内有关，而副神经的脑神经根、脊髓神经根与迷走神经连接并进入同一硬脑膜腔[9]。本组6例颈静脉孔内神经鞘瘤均向颅内、外延伸，平扫MRI呈等T1、高T2信号，多见囊变，增强后实性部分明显强化，其内神经走行不可见，患侧颈静脉孔不同程度扩大，轮廓多完整，但肿瘤体积较大时可侵蚀颅底骨骼；3D-BRAVO增强冠状位和斜矢状位重建图像清晰显示颈静脉孔全程及肿物包裹脑神经，明显强化的肿物与颅底骨质低信号有助于明确显示肿物侵蚀颈静脉孔骨壁。多数经手术治疗的神经鞘瘤患者的患侧静脉窦可发生闭塞或医源性血栓形成[10]。3D-BRAVO增强冠状位和斜矢状位重建不但能完整显示神经鞘瘤特征性的“哑铃征”，还可评估患侧及健侧颈静脉通畅程度[11]，为制定手术方案提供重要参考。

脑膜瘤是颈静脉孔区另一较常见肿瘤，其典型MRI表现为等T1、高T2信号，增强后明显强化；除“脑膜尾征”外，与神经鞘瘤甚为相似。也有报道[12]称脑膜瘤T2WI信号低于神经鞘瘤，且常见瘤内钙化及邻近颅骨的骨质增生；但对脑桥小脑三角区脑膜瘤仍应与神经鞘瘤相鉴别。本组1例脑膜瘤部分延伸入颈静脉孔内，3D-BRAVO增强扫描明确显示了常规增强MRI无法显示的舌咽神经、迷走神经和副神经，虽均被包裹于肿物内，但其走行和信号正常，提示非神经源性肿瘤。

其他颈静脉孔区病变也可能通过占位效应或直接浸润舌咽神经、迷走神经和副神经而引起临床症状。本组脊索瘤、甲状腺癌转移癌、梅毒及脑膜癌病患者均存在不同程度的低位脑神经损害相关临床症状，常规增强MRI虽能显示颅底肿瘤压迫延髓及邻近神经，但仅限于神经出脑干段，且无法显示该区域细微解剖结构。通过几乎无间隔的容积扫描获取薄层数据，3D-BRAVO增强扫描可显示更多、更细小的病变，并能清晰显示舌咽神经、迷走神经及副神经颈静脉孔内段[13]，显著提高评价肿瘤压迫神经程度的能力；辅以MPR等后处理技术，可沿脑神经走行平面进行重建，对于临床制订合理的治疗和随访计划具有重要意义[14]。

综上，3D-BRAVO增强扫描可较常规MR序列更清晰地显示颈静脉孔区病变对于舌咽神经、迷走神经和副神经的压迫、浸润等情况，对薄层数据行MPR等后处理能更好地显示低位脑神经走行等细节，为制订临床治疗策略提供可靠依据。但本研究样本量小，为回顾性分析且缺乏量化评价标准，有待进一步观察。