可视化超声用于输液港植入全流程医护一体化管理

王东林，杨 艳，邱 纯，孙达统，李 赛

(1.海南省人民医院超声科，2.皮肤科，3.肿瘤内科，海南 海口 570311)

植入式静脉输液港又称为植入式中央静脉导管系统(central venous port acess sysem, CV-PAS)，简称输液港，是可长期留置于体内的静脉输液装置，由注射座(港体)、导管和连接装置(导管锁)组成，多用于需要长期静脉给药或营养支持患者。输液港可将药物直接输送至中心静脉，避免频繁静脉穿刺及刺激性药物损伤外周静脉[1]，是临床化学治疗(简称化疗)恶性肿瘤的主要给药途径之一。本研究观察可视化超声用于植入输液港前、中、后全程医护一体化管理的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2021年9月133例于海南省人民医院接受化疗前输液港植入的恶性肿瘤患者，男74例、女59例，年龄23～71岁、平均(52.8±17.3)岁；其中乳腺癌31例，肺癌42例，食管癌7例，胃癌25例，结肠癌23例，直肠癌5例；106例经颈内静脉、27例经腋静脉植入输液港。术前患者均签署知情同意书。

1.2 主要仪器及材料 Toshiba Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，PLT-805AT探头，频率7.5～13.0 MHz；祥生CHISON Q9全数字彩色超声诊断系统，D12L40L探头，频率7.0～18.0 MHz。德国贝朗植入式静脉输液港及导管套件；美国BD植入式静脉输液港及导管套件。

1.3 方法 术前以超声选择、评估拟穿刺血管；术中于可视化超声引导下进行穿刺；术后化疗及维护期间，护士发现输液异常后告知医师，以超声检查寻找原因；化疗结束、拆除输液港前均以超声评估导管及血管情况。

嘱患者平卧，头偏向拟穿刺血管对侧(颈内静脉穿刺)，或于肩背部下垫薄枕并使拟穿刺侧上肢外展(腋静脉穿刺)；常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉，于可视化超声实时引导下穿刺颈内静脉(颈内静脉穿刺)或腋静脉第三段(腋静脉穿刺)，回抽血液呈暗红色时置入导丝；以尖刀片于体表穿刺点处皮肤做5 mm切口，扩皮后经导丝置入可撕脱扩张鞘并引入导管，于可视化超声下观察导管走行，到达预测位置后去扩张鞘；于胸壁预设位置制作适当大小的囊袋，并以皮下隧道针将导管引至囊袋处(颈内静脉穿刺)，或于穿刺点下方制作囊袋(腋静脉穿刺)；完成导管和港体的连接后，缝合并包扎切口。即刻拍摄胸部正位片，观察导管头端位置，以其位于上腔静脉与右心房交界处为佳。之后由专科护士对患者进行术后指导和宣教，记录维护及随访情况，发现异常及时告知医师进行超声评估。

2 结果

133例中，术前超声发现4例单侧颈内静脉狭窄(包括1例先天性狭窄及3例颈部淋巴结肿大压迫所致)、2例单侧颈内静脉先天走行变异及2例单侧颈内静脉血栓。

对133例均一次性成功穿刺植入输液港。27例经腋静脉植入输液港，1例导管异位于右侧颈内静脉(图1)，后以手术拆除；106例经颈内静脉植入输液港，13例导管内见附壁血栓(图2)，酌情予抗凝药物治疗。导管折断并异位3例，其中2例异位于右心房，后经股静脉插管取出；1例异位于左侧肺动脉，经手术取出港体及部分折断导管(图3)，对异位于左肺动脉的导管进行临床观察。注射座周围皮下软组织感染2例，超声显示导管与注射座之间无明显分离、皮下未形成脓肿，暂停经输液港途径给药，对穿刺点及周围每日消毒、覆盖纱布，炎症消退后继续使用。注射座翻转1例(图4)，以手法复位后，超声提示复位成功并继续使用。

图1 患者男，50岁，升结肠癌化疗前 A.经右侧腋静脉植入输液港后，超声声像图示右颈内静脉内导管呈游离的异位高回声，头端光滑整齐，管壁见低回声附壁血栓； B.胸部X线片示输液港导管未进入上腔静脉而异位于右侧颈内静脉(箭) 图2 患者女，48岁，左乳腺浸润性导管癌 经右侧颈内静脉植入输液港后，超声声像图示颈内静脉内输液港导管壁附壁血栓，回声不均(箭)

图3 患者男，51岁，直肠癌 A.经右侧颈内静脉植入输液港，超声显示导管于右侧颈内静脉入口处截断，颈内静脉内未见明显导管回声； B、C.冠状位(B)及矢状位(C)胸部CT图示左肺动脉内高密度导管影； D.取出输液港后见导管折断

3 讨论

化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。化疗药物渗透压高、浓度高，经外周静脉输注过程中可损伤血管内皮而造成静脉炎。经深静脉注入化疗药物可使之快速被高速血流稀释，有效预防静脉炎。建立安全有效的深静脉通道是化疗成功的关键之一。输液港是可长期植入于体内的闭合静脉输液装置，近年来广泛用于恶性肿瘤患者。利用可视化超声可于植入输液港前观察拟穿刺血管内径、走行、评估其有无变异、管腔内有无血栓及癌栓、附壁栓子是否随血液流动而摆动、血管内血流通畅情况、血流速度及血管旁有无肿块压迫等，以适当选择植入输液港入路；植入过程可视化超声有助于避开重要组织结构，精准穿刺目标血管、实时观察植入导丝走行；植入后使用及维护过程中，可视化超声能及时发现导管附壁血栓、异位、折断及注射座翻转等异常情况。

本组133例中，植入输液港前，超声检出颈内静脉狭窄4例、先天走行变异2例及血栓2例；其中1例颈内静脉血栓见于直肠癌术后2周，术中行右侧颈内静脉插管，超声见插管处管壁附壁血栓随血流而摆动。对133例均成功于可视化超声引导下一次性穿刺植入输液港成功，并于植入后常规行胸部X线及超声检查，观察导管尖端位置[2]，于胸骨旁右心室流入道超声切面将探头尾部稍向患者足侧偏移，可显示上腔静脉与右心房连接处的导管尖端[3]。

植入输液港后，护士为主要操作及维护者，应仔细观察，及时发现异常。本组1例经腋静脉入路植入者诉颈部旋转时偶有异物感，超声发现导管异位于同侧颈内静脉内，可能与患者日常活动及胸腔内压力变化有关。2例右侧颈内静脉植入入路者导管折断并异位于右心房，其中1例感心慌、另1例无症状。1例经右侧颈内静脉植入入路者无症状，常规维护时发现港体回抽无血，超声提示导管折断并异位，CT显示导管异位于左侧肺动脉。导管折断一般为损伤导致，可能因素包括：①手术过程中操作粗暴、钳夹过度；②导管留置时间过长致老化及抗牵拉能力下降；③患者频繁剧烈活动或跌倒等，肌肉对导管产生剪切力而致其折断[1]。输液港导管进入心脏可致心律失常及肺栓塞等，处理不及时甚至危及生命[4-5]；因此，对疑诊导管折断、异位者，可采用超声追踪导管走行，行心脏超声观察右心房、右心室内有无异位导管，必要时行胸部CT明确异位导管位置。此外，本组1例因护士发现穿刺针无法刺入而行超声检查，发现注射座翻转，可能因制作的囊袋偏大，患者皮肤松弛，活动时注射座于游离囊袋内发生旋转；超声可清晰显示注射座梯形结构，有助于明确诊断。本组2例患者植入输液港后周围皮下软组织感染，皮肤红肿但无破溃及水泡等，此时需考虑导管与注射座连接不够紧密致化疗药物外渗或穿刺过程中感染，超声有助于观察皮下软组织水肿程度、感染范围、有无脓腔形成及导管与注射座连接情况等。

综上所述，可视化超声可于植入输液港前评估拟穿刺血管、植入过程中实时引导穿刺、植入后密切监控，实现输液港植入全流程医护一体化管理。本研究仅针对经颈内静脉或腋静脉植入输液港，而未涉及手臂港及下肢港，有待后续加以完善。