Histoacryl®组织胶超选择性栓塞肾动脉分支治疗医源性肾动脉出血

许凯豪，宋梦瑶，焦德超*，韩新巍，孙占国，方 毅，闫 焱

(1.郑州大学第一附属医院放射介入科，2.肿瘤科，河南 郑州 450052)

经皮肾镜或肾切开取石术、经皮肾穿刺活检术、部分肾切除术及经皮肾肿瘤消融术等均可致医源性肾动脉损伤[1]，临床主要表现为顽固性血尿、剧烈腰痛等，如救治不及时，可能因失血性休克导致重要器官灌注缺失甚至危及生命[2]。本研究观察以Histoacryl®组织胶作为栓塞剂超选择性栓塞肾动脉分支治疗医源性肾动脉出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2021年1月郑州大学第一附属医院收治的52例医源性肾动脉出血患者，男36例、女16例，年龄38～77岁、平均(56.3±8.2)岁；均为单侧肾出血，右肾33例、左肾19例，包括30例经皮肾镜术后、15例经皮肾穿刺活检术后及7例部分肾切除术后；临床均可见肉眼血尿； 7例术前长期接受抗凝治疗，血小板计数<5×104/μl和/或国际标准化比值(international normalized ratio, INR)>1.5。52例均接受数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)引导下超选择性出血侧肾脏责任动脉分支栓塞，栓塞剂为Histoacryl®组织胶。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artiz zeego DSA机为引导设备。嘱患者仰卧于DSA检查台，以2%利多卡因行局部麻醉后，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘管(Terumo)，引入0.035inch泥鳅导丝(Terumo)及5F Cobra导管(Terumo)。先健侧、后患侧，行双侧肾动脉造影，采用高压注射器经肘静脉以流率4～6 ml/s注射对比剂碘佛醇(320 mgI/ml) 8～12 ml，观察对比剂排空情况。根据DSA所见及病史判定责任血管，引入2.7F SP微导管(Terumo)超选择责任血管分支，以Histoacryl®组织胶[德国贝朗，国食药监械(进)字2012第3650546号]和碘化油(罂粟乙碘化油注射液，江苏恒瑞)混合物(1∶1～1∶3)予以栓塞，每次注入栓塞剂0.1 ml，注入前、后均以5%葡萄糖冲洗导管(“三明治”式栓塞方案)。栓塞后复查血管造影显示责任血管栓塞完全、异常染色消失后，拔出动脉鞘，压迫止血，将患者送返病房并予监护。

1.3 相关指标观察 统计技术成功率及临床成功率。技术成功指造影显示出血责任血管并顺利予以栓塞；临床成功指栓塞后72 h内血尿消失，且无进一步活动性出血表现。于栓塞前2 h及栓塞后12 h内检测血红蛋白(hemoglobin, Hb)、肌酐(creatinine, Cr)及尿素氮(urea nitrogen, BUN)。记录并发症，以无需外科处理或延长住院时间<2周者为轻微并发症，需外科干预或延长住院时间≥2周者为严重并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示，行配对t检验予以比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例均顺利完成造影及栓塞治疗，技术成功率100%；操作时间26～67 min，平均(38.23±11.51)min。45例(45/52，86.54%)术中可见肾段以下小动脉破裂(图1)，对比剂呈斑点状外溢，消散缓慢；其中27例见典型假性动脉瘤形成(图2、3)，12例表现为小动脉损伤伴动静脉瘘形成(图4)，6例为单纯小动脉破裂。7例(7/52，13.46%)仅见局部小动脉截断、紊乱，高度疑似出血责任血管，予以栓塞后造影显示责任血管远端不显影，对比剂外溢等异常消失。

图1 患者男，66岁，右肾部分切除术后3天，血尿加重 A、B.DSA图示右肾动脉分支局部切缘异常(A，箭)，对比剂斑片状滞留并染色(B，箭)； C.以Histoacryl®组织胶栓塞该分支后，复查造影显示异常染色消失(箭)，远端血管不复显影

图2 患者女，52岁，左肾经皮肾镜取石术后1天，持续性血尿伴重度腰痛 A、B.DSA图示左肾动脉分支远端破裂，局部对比剂外溢(箭)； C.以Histoacryl®组织胶予以栓塞后，复查造影显示出血责任血管闭塞，异常染色消失(箭)

图3 患者男，48岁，肾病综合征行经皮肾穿刺活检术后3天，间断性肉眼血尿 A、B.DSA图示右肾动脉分支损伤，局部对比剂外溢(箭)； C.以Histoacryl®组织胶栓塞后，复查造影显示出血责任血管闭塞，异常染色消失(箭)

图4 患者女，61岁，左肾经皮穿刺活检术后，大量肉眼血尿 A.术前腹部增强轴位CT显示左肾巨大肿块(箭)，边界不清； B.DSA图示左肾局部动脉分支紊乱，对比剂浓染，并见肾静脉早期显影(箭)及动静脉瘘(短箭)； C.以Histoacryl®组织胶栓塞后(组织胶∶碘化油=1∶2)复查造影，出血责任血管闭塞，异常染色消失(箭)

栓塞前2 h与栓塞后12 h Hb、Cr及BUN差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。栓塞后24 h内肉眼血尿均明显减轻或消失，72 h内尿液恢复正常，临床成功率100%。4例(4/52，7.69%)出现轻微并发症，表现为栓塞相关发热伴局部腰痛，给予对症支持治疗后均于1周内恢复。未见肾脓肿、败血症、肾破裂等严重并发症发生。

表1 52例医源性肾动脉出血患者栓塞前、后Hb、Cr及BUN水平比较(±s)

表1 52例医源性肾动脉出血患者栓塞前、后Hb、Cr及BUN水平比较(±s)

时间点Hb(g/L)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)栓塞前2 h97.76±15.0796.23±16.015.48±1.50栓塞后12 h内96.80±15.4096.60±15.295.57±1.57t值1.48-0.56-1.36P值0.140.570.18

3 讨论

伴随经皮肾穿刺微创诊疗的广泛开展，医源性肾动脉损伤发生率逐渐增多[3-4]，部分患者需接受进一步手术或介入治疗。治疗医源性肾动脉出血的基本原则是在彻底止血的前提下尽可能保留正常肾组织结构及功能[5]。介入技术可满足上述要求，现已逐渐成为微创治疗顽固性肾出血的首选[6]。本研究利用Histoacryl®组织胶作为栓塞剂，以超选择性肾动脉分支栓塞治疗52例医源性肾动脉出血，技术成功率及临床成功率均为100%，且无严重并发症，疗效及安全性均满意。

精准判断出血责任血管是栓塞治疗成功的关键。对比剂外溢是肾动脉出血的主要表现形式，可形成典型假性动脉瘤，部分可见动静脉瘘，常见于经皮肾镜术后或经皮肾穿刺诊疗后。受周围肾组织推挤、压迫，肾实质内小动脉损伤所致出血多较为局限，表现为对比剂云絮状改变，缓慢弥散，延迟造影可见小的动静脉瘘和血管粗细不均、紊乱截断等异常表现，多见于细针肾穿刺诊疗术后。超选择性造影、重点观察病史所涉医源性操作部位对于诊断不典型肾动脉分支损伤或造影阴性肾动脉出血意义较大，必要时可行经验性超选择性栓塞。江旭等[7]对比医源性与非医源性肾动脉出血的造影特点，发现前者造影阳性率明显高于后者(79.07%vs.55.00%)，且其栓塞成功率可达95.56%,故建议将经导管栓塞作为治疗顽固性医源性肾动脉出血的首选。

栓塞对于肾动脉出血的止血效果除取决于肾出血速度、出血部位、靶血管位置及操作者经验外，还与栓塞材料直接相关。治疗医源性肾动脉损伤常用栓塞材料包括金属微弹簧圈、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)颗粒和明胶海绵等，以微弹簧圈最为常用；均通过闭塞肾动脉分支而降低血管远端压力，并依靠患者自身凝血机制而迅速形成血栓。但在部分血管纡曲或肾动脉末梢端损伤患者中，以同轴微导管进行超选择的难度较大，且常需使用多枚弹簧圈进行联合栓塞，延长操作时间且增加费用；如吉洪海等[8]以弹簧圈栓塞治疗肾脏错构瘤合并出血，平均操作时间为1.18 h。PVA和明胶海绵价格相对较低，临床普及率高，但对合并严重自身凝血功能障碍患者其疗效下降[9]。

Histoacryl®组织胶是一种永久性液态栓塞剂，主要成分为2-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl α-cyanoacrylate， NBCA)，与人体血液中的OH-接触后可快速凝固；因其具有流动性，用于超选择插管困难或肾外周血管损伤患者具有一定优势；其适形性较好，可经细小动脉分支进入假性动脉瘤瘤腔内，抑制侧支循环形成；使用前需按一定比例与碘化油混合，以控制其凝聚时间和流动性。目前NBCA组织胶已用于栓塞治疗颅内动静脉畸形[10]、肝动脉损伤性出血[11]、外周动脉瘤[12]及肠系膜动脉源性出血[13]等，止血迅速，疗效显著。YONEMITSU等[14]报道，对存在凝血功能障碍的急性出血患者，NBCA组织胶的栓塞效果优于明胶海绵和微弹簧圈，并建议作为首选栓塞材料。

另一方面，以NBCA组织胶栓塞肾动脉亦存在不足，主要包括粘连和反流，采用以下方式有利于弥补其不足：①以微导管进行超选，使导管尖端尽可能靠近出血部位，在缓缓回拉导管的同时推注栓塞剂；②根据肾动脉血流速度和微导管位置选择组织胶与碘化油浓度配伍，建议组织胶∶碘化油=1∶1～1∶3；③采用5%葡萄糖-组织胶-5%葡萄糖进行“三明治式”栓塞；④根据出血责任血管直径，每次注射0.1～0.2 ml栓塞剂，少量、多次栓塞，直至满意；⑤栓塞结束10 min后复查造影，以待血栓充分形成后进一步观察侧支情况，尤其是肾包膜动脉；⑥合并肾动静脉瘘时，如其较为细小，可按组织胶∶碘化油=1∶3或1∶2调配栓塞剂，以充分发挥液态栓塞剂的流动性和适形性；对较大动静脉瘘，则宜以黏稠栓塞剂(组织胶∶碘化油=1∶1)予以栓塞，以降低异位栓塞发生率；对巨大动静脉瘘，可先以数枚微弹簧圈栓塞，以降低主干血流量，之后联合采用弹簧圈及组织胶进行栓塞。

综上，以Histoacryl®组织胶超选择性栓塞肾动脉分支治疗医源性肾动脉出血安全、有效。但本研究为回顾性观察，样本量有限，且肾动脉解剖变异较大，有待扩大样本进一步分析。