经阴道二维超声联合三维超声诊断宫腔粘连的临床价值

胡翔

贵州省贵阳市贵黔国际总医院超声医学中心，贵州贵阳 550024

宫腔粘连（intrauterine adhesions, IUA）近年来发病率呈逐年上升趋势，导致IUA 发生的相关因素有：①宫腔操作导致子宫内膜受损；②感染导致子宫内膜受损[1-2]。IUA 常见于流产人群（包括人工流产及自然流产）。以往诊断IUA 患者以临床症状、临床体征等方法，部分IUA 患者由于症状不典型，因此导致误诊或漏诊。随着经阴道超声（transvaginal ultrasonography, TVS）技术的日益发展和进步，逐渐成为诊断IUV 患者的主要方法之一[3-5]。TVS 技术具有操作简单、经济实惠和无创等优势，继而受到广大IUV 患者的青睐。有关研究指出，对IUA 患者进行单一经阴道二维超声(transvaginal twodimensional ultrasound,2D-TVS)诊断或单一经阴道三维超声(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)诊断效果不够理想，将上述两种方法联合诊断则能够显著提高临床诊断价值。本文选取贵州省贵阳市贵黔国际总医院2020年5月—2021年12月疑似IUA 患者62例，分析其诊断结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析疑似IUA 患者62例，其中继发性不孕5例、继发性闭经11例、月经异常46例，平均年龄（32.25±4.14）岁。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者既往有宫腔手术史；②所有患者均在知情下参与该研究；③临床资料完整者。排除标准：①合并其他妇科类疾病者；②妊娠期者及哺乳期者；③合并精神类疾病者。

1.3 方法

仪器采用GE Voluson E10 超声诊断仪，探头RIC5-9-D，频率5.0~9.0 MHz。C 组应用单一2D-TVS 诊断方法：①排空疑似IUA 患者膀胱，取膀胱截石位；②将探头套上避孕套，缓慢置入疑似IUA 患者的阴道后穹隆处；③横切及纵切扫查疑似IUA 患者的子宫附件，详细记录疑似IUA 患者的子宫大小、内膜回声、有无宫腔积液及子宫内膜厚度等。

D 组应用单一3D-TVS 诊断方法：①启动三维程序获取子宫内膜图像；②采集三维数据，获取最佳图像后进行三维重建；③执行有关操作期间叮嘱疑似IUA 患者屏住呼吸，避免三维图像出现伪像情况，获取3个平面（A 面、B 面、C 面），再旋转3个轴（X 轴、Y 轴、Z 轴）进行三维重建；④详细观察疑似IUA 患者的宫腔状况、内膜厚度及回声是否均匀和连续情况等。

E 组应用2D-TVS 联合3D-TVS 诊断方法：2D-TVS、3D-TVS 方法与C 组和D 组相同。

1.4 观察指标

以宫腔镜（hysteroscopy, HS）检查结果为金标准，分析3 种不同诊断方法对疑似IUA 患者的诊断价值（①敏感度、②特异度、③准确性）及粘连类型（①周围型宫腔粘连、②中央型宫腔粘连、③混合型宫腔粘连）。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以频数和百分率（%）表示，进行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组不同诊断方式的诊断结果比较

HS 检查结果显示62例疑似IUA 患者中有59例IUA患者确诊；C 组敏感度为76.27%、特异度为33.33%、准确性为74.19%，D 组敏感度为77.97%、特异度为33.33%、准确性为75.81%，E 组敏感度为93.22%、特异度为100.00%、准确性为93.55%，E 组敏感度、特异度和准确性显著高于C 组、D 组，差异有统计学意义（P<0.05），C 组、D 组在敏感度、特异度和准确性等比较差异无统计学意义（P>0.05）），见表1、表2、表3。

表1 C 组诊断结果分析Table 1 Analysis of diagnosis results of group C

表2 D 组诊断结果分析Table 2 Analysis of diagnosis results of group D

表3 E 组诊断结果分析Table 3 Analysis of diagnosis results of group E

2.2 3 组不同诊断方式诊断IUA 患者的具体类型分析

HS 检查结果显示59例确诊的IUA 患者中有14例周围型宫腔粘连、19例中央型宫腔粘连、26例混合型宫腔粘连。C 组IUA 患者中有10例周围型宫腔粘连、15例中央型宫腔粘连、22例混合型宫腔粘连，D 组IUA 患者中有11例周围型宫腔粘连、16例中央型宫腔粘连、21例混合型宫腔粘连，E 组IUA 患者中有14例周围型宫腔粘连、19例中央型宫腔粘连、22例混合型宫腔粘连；E组诊断结果与HS 检查结果高度一致（Kappa=0.654），而C 组、D 组与HS 检查一致性较差（Kappa=0.436、0.573）。

3 讨论

3.1 IUA 患者的临床表现和发病机制分析

IUA 患者的临床常见表现为：①月经量过少；②周期性腹痛；③不孕；④继发性闭经等。有关研究显示，36%~39%的不孕患者出现IUA 情况[6-8]。

IUA 发生后会引起子宫部分粘连或子宫全部粘连，粘连则可发生在子宫腔处及子宫颈处或两处均发生，主要表现：①不规则粘连带；②宫腔形态不规则；③局部出现积液或积血等。

现阶段，临床对IUA 的具体发生机制尚不完全明确，多数学者认为IUA 的发生与子宫内膜受损相关。有关研究指出，IUA 的程度与月经量的多少未有显著相关性，部分IUA 患者粘连程度较低，但是仍然会出现月经量过少或闭经表现。

3.2 对IUA 患者采取不同诊断方式的临床价值分析

IUA 患者如果未及时进行治疗，将加重粘连程度，继而降低IUA 患者的生活质量。因此，必须对IUA 患者及早诊断并治疗。超声在诊断IUA 患者时具有操作简单和无创等优势，加之探头频率高，不受腹壁脂肪因素影响，因此能清楚显示IUA 患者的宫腔情况[9]。

本研究中，HS 检查结果显示62例疑似IUA 患者中有59例IUA 患者确诊；C 组敏感度为76.27%、特异度为33.33%、准确性为74.19%，D 组敏感度为77.97%、特异度为33.33%、准确性为75.81%，E 组敏感度为93.22%、特异度为100.00%、准确性为93.55%，E 组敏感度、特异度和准确性显著高于C 组、D 组（P<0.05），C 组、D 组在敏感度、特异度和准确性等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。有关研究指出，将80例初步诊断为宫腔粘连的患者纳入研究，分别进行经阴道二维超声检查、联合检查（经阴道二维超声检查联合经阴道三维超声检查）及宫腔镜检查，结果显示经阴道二维超声的敏感性为72.0%、特异性为66.0%、HS 诊断符合率为72.0%，联合检查的敏感性为91.0%、特异性为74.0%、HS 诊断符合率为90.0%[10]。与该次研究结果保持较高一致。

本研究中，2D-TVS 检查结果显示：①子宫内膜回声不均；②内膜连续性中断；③宫腔内出现低/高回声区等。根据2D-TVS 的声像结果可以判断为IUA 患者：子宫内膜显示不清楚/出现连续性中断情况、宫腔分离、子宫内膜回声不均/边缘不整齐。有关研究指出，2D-TVS检查先天性子宫畸形的灵敏度高达100%。但是，2DTVS 检查无法清楚显示冠状面图像，无法准确判断子宫内膜病变的具体位置，无法有效区分凸向子宫腔的微小病变问题[11]。3D-TVS 能够清楚观察到子宫冠状切面，在诊断纵隔子宫方面优势高于2D-TVS。但是，在诊断子宫粘连方面，2D-TVS 与3D-TVS 诊断结果保持高度一致。3D-TVS 诊断也会发生误诊或漏诊，主要原因可能是粘连程度较为严重时，3D-TVS 无法有效判别具体粘连状况。也有学者认为，3D-TVS 诊断的准确性受到诸多因素影响，如对超声仪器的先进性要求较高、对操作者的操作技术要求较高、三维成像质量与二维声像图的清晰度密切相关[12-14]。2D-TVS 联合3D-TVS诊断可提供丰富且直观的图像信息，有效弥补单一2DTVS 诊断及单一、3D-TVS 诊断的不足之处，因此可以作为诊断IUV 患者的首选方法[15-16]，以上研究结果与本研究基本一致。

HS 检查是诊断和治疗IUV 患者的金标准，但是操作较为复杂且费用高，也属于有创操作，尤其无法避免术后再次发生粘连风险。研究指出，3D-TVS 诊断技术高于2D-TVS，尤其对于中度粘连以及重度粘连的患者，3DTVS 成像与HS 诊断准确率高度相似[17-18]。本研究中，3D-TVS 诊断疑似IUV 患者与2D-TVS 诊断疑似IUV 患者的准确率差异无统计学意义（P>0.05），可能因为该次研究所用的样本均为轻度粘连患者。

本研究中E 组诊断结果与HS 检查结果高度一致，而C 组、D 组与HS 检查结果一致性较差。上述研究结果充分说明联合诊断效果准确率显著高于单一诊断，准确反映IUA 患者的具体情况，从而使其得到及时准确的治疗，最终获得良好的治疗效果。

综上所述，2D-TVS 联合3D-TVS 诊断IUA 患者的临床价值明显高于单一2D-TVS 诊断和单一3D-TVS诊断。