儿童腺样体肥大之中医病因病机调查

常远，乔静，杨丽*

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000)

腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，又称咽扁桃体，儿童时期腺样体增生肥大，且引起相应症状者，称为腺样体肥大，是临床常见疾病。其临床主要症状包括鼻塞、打鼾、张口呼吸、流涕、咳嗽，伴随症状包括咯痰、清嗓、咽痛、尿床、耳闷等，本病能引发儿童睡眠呼吸暂停综合征、分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎、高血压、心脏病、哮喘等严重疾患，甚至影响儿童颌面及智力发育。目前引起腺样体肥大的原因尚不十分明确，导致其治疗无针对性，病情严重时常采取手术治疗，而术后出血是其最主要的并发症。有学者指出无论采取何种手术方法，腺样体切除术的术后仍有0.5%的出血率[1]，而对于儿童鼾症(OSAS)行腺样体、扁桃体联合切除术的患儿术后出血情况更是高达15.5%[2]。腺样体是咽淋巴环内环的重要组成部分，手术切除其可能导致上呼吸道免疫缺失。另外，在一些细菌、病毒、过敏原等抗原持续刺激的情况下，或既往有鼻-鼻窦炎病史的情况下，亦或者受年龄及术式的影响下，患儿会有不同程度的腺样体再生，导致术后复发[3-4]。故家长更愿意寻求保守治疗方法来规避术中及术后带来的并发症风险。通过临床调查研究，我们发现了日常生活中一些不为人们所熟知的致病因素，如感冒、饮食偏好、过敏反应等，对指导患儿及家长预防该病的发生具有积极的指导意义，下文即进行详述。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选自就诊于中国中医科学院广安门医院耳鼻喉科门诊的88例腺样体肥大患儿。

1.2 研究方法

对88例腺样体肥大患儿的监护人发放腺样体肥大相关致病因素调查问卷，问卷内容包括患儿是否易感冒、喜食肉食、喜食甜食、有过敏症状、父/母吸烟、父/母过敏、喜食冷饮、接触宠物、喜食辛辣等。发放88份，回收88份，回收率100%。

1.3 一般资料

88例腺样体肥大患儿中男性63例，占71.59%，女性25例，占28.41%，男女比例2.52∶1。其中Ⅱ度腺样体肥大7例，占7.95%，Ⅲ度腺样体肥大73例，占82.95%，Ⅳ度腺样体肥大8例，占9.09%。年龄分布在2～10岁，病程3个月～6年。根据鼻内窥镜下腺样体组织占据鼻咽腔大小划分为4度[5]，腺样体肥大诊断标准，见表1。

表1 腺样体肥大诊断标准

2 结果

调查问卷显示结果，见表2。

表2 致病因素分布表

相关致病因素中可看出，易感冒者位于首位；饮食偏嗜者(喜食肉食、甜食)位于第二位；其次是拥有过敏症状者，如鼻痒、喷嚏阵作、流清涕、鼻塞、眼痒、肤痒等典型过敏症状，包括过敏原检测阳性者；再次是目前未注意过孩子是否有典型过敏症状或尚无过敏原检测，但父母吸烟或有过敏史者；喜好冷饮者占到不小比例；家中有宠物或常与宠物玩耍者亦占到一定比例。

3 讨论

3.1 病因分析

腺样体是位于鼻咽顶后壁的一团淋巴组织，在我国中医学中对于其解剖位置早有记载。如《灵枢集注》中有曰：“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通”，《太素·卷第八·经脉之一》注：“喉咙上孔名颃颡”。目前中医古籍在儿童腺样体肥大方面并无明确的病名记载，由于其临床症状特征突出，以鼻塞、流涕、张口呼吸等表现形式为主，故有学者提出在临床上可以归属为“鼻窒”“鼻渊”的范围；另外，多数患儿以“打鼾”为主要的表现形式，这符合《诸病源候论·卷三十一》中“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”的记载，故又可归划到“鼾眠”“鼾症”“嗜卧”的范畴；又因《灵枢·忧恚无言》中有云：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也”，故有学者称本病为“颃颡闭塞症”或“颃颡不开症”。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生长发育过程中，其机体脏腑的形态未曾成熟，物质基础尚且薄弱，各种生理功能未为健全，我国宋代著名儿科医家钱乙曾提出小儿“五脏六腑成而未全，全而未壮”的理论，乃“稚阴稚阳”之体，故较成人更易受外来邪气侵袭。又因家长喂养不当、小儿自控能力差且消化能力弱，故受饮食方面(饮食偏嗜、饮食不节)影响较多。另外，儿童的先天禀赋亦有差异，父母的易感体质、过敏状态会遗传给儿童，儿童的家庭生活环境更是对其影响较大。

3.1.1 感冒与腺样体肥大

被调查的88例患儿中，易感冒者85例，占比96.59%，居所有病因首位。究其原因，乃因风寒暑湿燥火为外感六淫之邪，风邪更是百病之长，六淫之首，风性清扬，善行而数变，春季夹热邪，夏季夹暑湿之邪，秋季夹燥邪，冬季夹寒邪，《素问·太阴阳明论》中有“伤于风者，上先受之”的记载，“风为阳邪，易袭阳位”。腺样体位于头面部颃颡之处，更是易受风邪侵袭，且肺为华盖，在体合皮，开窍于鼻，主气司呼吸，故《诸病源候论·鼻涕候》有云：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收”，胎儿时期婴儿的肺部是最后一个发育成熟的器官，《灵枢·逆顺肥瘦》中有云：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”，婴儿的肌肉柔软，血少气弱，冬春季节，更易肺气虚寒，从而卫外功能减弱，加之小儿腠理疏松，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍，正邪相搏，发为上感。

腺样体是鼻咽部的淋巴器官，具有防御上呼吸道感染的屏障功能[6]。急性上呼吸道感染其病原体以病毒感染为主，约占70%～80%，其次为细菌感染，约占20%～30%，冬春季节好发，具有一定的传染性[7]。上呼吸道感染作为儿童腺样体肥大主要相关致病因素在文献中已有报道[8]，上呼吸道感染的反复发生，会刺激腺样体增生、肥大，增生到一定程度的腺样体可进一步堵塞后鼻孔，阻塞气道，导致呼吸不畅，引起夜间打鼾和张口呼吸，严重者甚至引起低氧血症，降低患儿生活质量。腺样体肥大患儿血清骨钙素水平较正常降低，生长激素含量低于正常，长期可影响患儿身体骨骼、身高的发育[9]。有研究表明反复上呼吸道感染与机体免疫力低下密切相关，而且儿童腺样体肥大与机体免疫力低下也密切相关[10]。

3.1.2 饮食与腺样体肥大

饮食因素在调查结果中扮演着很重要的角色，其中喜食肉食者72例，占81.82%，喜食甜食者67例，占76.14%，分别占据第二、三位。脾胃互为表里，脾主运化，胃主受纳，二者共同完成对食物的消化吸收及其精微的输布，乃为“后天之本”。小儿素体脾胃虚弱，对水谷精微的运化能力较成人偏弱，但其生长过程中又需要更多的营养物质以供其快速成长，加之家长爱子心切，喂养过盛或不当，损伤脾胃，脾失健运，运化不能，精微输布异常，不能濡养清窍，反而聚为痰湿，积聚于鼻咽，导致腺样体增生肥大。《素问·痹论》中有云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，后人对“倍”字的理解有二，一是指过多过饱，即饮食的量大损伤脾胃；二是指违背(此时，“倍”通“背”)，即违背饮食规律而损伤脾胃。故元代著名儿科学家曾世荣在《活幼心书》中提出“若要小儿安，须带三分饥与寒”之言。

喜食甜食在腺样体肥大致病因素中占据如此重要的位置，是本研究的意外发现。有文献表明[11]，甜食的过量摄入会妨碍儿童生长发育，减弱免疫系统的防病能力。《素问·生气通天论》有云：“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”，《素问·五脏生成》有云：“多食甘，则骨痛而发落”，《小儿药证直诀》中亦提到小儿饮食“惟忌生冷、油腻、甜物”等。《黄帝内经》中素有“甘入脾”之说，概为味甘的食物虽可养脾，但过量食入，则易化痰生湿，阻碍脾气的运化，从而导致痰湿结聚于鼻咽部，形成腺样体肥大。因此，腺样体肥大患儿在平时的饮食中，应尽量减少或避免甜食的摄入。

由于喜食甜食对腺样体肥大影响的研究缺乏，故此，我们进一步针对喜食甜食这一因素，选取2019年3月—2021年3月前来我院耳鼻喉科门诊就诊的103例已经确诊为不同程度腺样体肥大的患儿，对其甜食种类和进食量进行调查，甜食种类多以巧克力、糖果、饼干、奶油蛋糕为主。结果显示其中2例(1.94%)患儿平时不吃甜食，23例(22.33%)患儿平时偶尔进食甜食，49例(47.57%)患儿平时经常进食甜食，29例(28.16%)患儿几乎每日都进食甜食。分析研究发现，进食甜食量与腺样体肥大程度呈正相关。

3.1.3 过敏反应与腺样体肥大

过敏性疾病与腺样体肥大发生密切相关。本调查中，88例患儿中，有过敏症状者为43例，占48.86%，儿童出现腺样体肥大症状与吸入性过敏原和食入性过敏原具有紧密联系，其中吸入性过敏原多以尘螨组合为主，食用性过敏原多以牛奶为主，且已经诊断腺样体肥大的患儿比腺样体未见肥大或轻度肥大患儿的过敏比例明显增高[12]。过敏性鼻炎患者中腺样体肥大的存在加重了过敏性鼻炎的严重程度，增加了过敏症状的持续时间[13]。一项对于无明确过敏性疾病史的腺样体肥大患儿的调查研究结果显示，过敏原刺激是腺样体肥大的病因之一，并且患儿发病年龄越小，过敏易感性程度越高[14]。另外还有研究显示，嗜酸性粒细胞(EOS)水平在腺样体肥大患儿组织和外周血液中的浸润是变态反应发生的具体表现，腺样体肥大患儿在未发现全身变态反应存在的情况下，在其腺样体组织中可能就存在局部变态反应，变态反应因素Th1/Th2相关细胞因子INF-γ/IL-4分泌失衡可能增加腺样体肥大的发病风险[15]。根据美国变应性鼻炎诊疗指南(ARIA)的建议[16]，预防上应着重控制过敏原的接触量，理论上讲，无过敏原接触则无症状，临床上应根据患儿既往过敏原的情况结合自身致敏的实际因素进行防控结合。

过敏反应虽然是现代医学的名称，但观其症状，过敏患儿皮肤肌表易出现红、肿、刺痒、皮疹，在五官局部则多表现为鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏、嗅觉障碍、眼痒、咽痒、咳嗽等症，患儿常易腹泻、畏寒怕风、自汗等症，中医认为鼻为肺之窍，肺在体合皮，正如《灵枢·脉度》中有云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。故肺气不足常导致鼻窍、肌表失于濡养，且脾主运化，司升清之功能，脾虚则失健运，清浊不分而导致腹泻。肾为先天之本，肾气不足则易出现畏寒怕风、自汗等症。故过敏反应多为肺、脾、肾三脏的虚损，乃先天禀赋异常或者后天失养所致。

3.1.4 二手烟问题

调查结果中，有32例患儿父或母有吸烟史，占比达到36.36%，可见腺样体肥大的发生与二手烟有很大的关联性。Hinz等[17]发现母亲在妊娠期吸烟或过多接触吸烟环境,其子代在1岁时体内的食物特异性IgE抗体水平显著增高。Dotterud等[18]指出，当婴儿长期处于被动吸烟的环境可增加儿童哮喘及湿疹的发病风险。而且众所周知，吸二手烟已经比主动吸烟危害还要严重，尤其儿童对被动吸烟抵抗力更弱，烟中含有的尼古丁、一氧化碳、焦油等均被患儿吸入，而最终造成了呼吸道感染的易感性。长此以往，儿童呼吸系统防御力降低，甚至整体免疫系统都可能受到一定程度的损害，最终形成过敏体质。病原菌在腺样体肥大的发病机制中起着重要作用，而过敏和烟草烟雾暴露又与上呼吸道潜在致病菌的增加定植有关[19]。另外，一个尚未被普遍认知的新名词便是三手烟，它是指吸烟后残留在衣服、墙壁、地毯、家具甚至头发、皮肤等物体表面和灰尘中的烟雾污染物质，并且它们可重新释放至空气中，其中某些化合物可与环境中的氧化物和其他化合物反应生成新的污染物[20]。儿童因其活动特点的不同，较之成年人，通常能够接触到更多的三手烟，因此儿童便成为三手烟的主要危害人群。有研究显示，三手烟对细胞氧化应激和炎症反应的作用程度与一手烟相似[21]，其可增加肺纤维化、慢阻肺、哮喘的患病风险[22]。

众所周知，烟草在明万历年间传入我国，明末学者方以智曾在《物理小识》中提到曰：“烟草久服则肺焦，诸药多不效”，清代医家张璐在《本经逢源》中有云：“青草之气，熏灼肺腑，游行经络，壮气散气”。可见医家早已认识到烟草对肺部和身体的危害，明末清初的诸位皇帝都支持禁烟，我国更是从2011年5月1日起正式实施室内公共场所全面禁烟的规定。

3.2 病因预防

腺样体肥大是儿童时期常见疾病，其临床表现多样，鼻塞、打鼾、夜眠憋气、耳堵、听力下降、注意力不集中、学习成绩下降、影响生长发育等，危害性大，因其症状复杂隐匿，易被家长忽视，或误认为其他疾病而延误治疗，直至并发症的发生。且该病治疗手段相对匮乏，疗效欠佳。任何疾病均是预防重于治疗，而对于儿童腺样体肥大这一疾病，了解其中医病因病机并积极预防就显得尤为重要。

3.2.1 积极预防感冒

感冒发病率较高，儿童因其免疫机能欠完善及生理解剖特点而使上呼吸道感染发病率远高于成人，且易引发鼻-鼻窦炎、中耳炎等并发症，进而影响儿童的生活质量，损害其身体健康。因此，对于呼吸道感染的预防及治疗，应当引起高度重视。

人体的上呼吸道存在大量的条件致病菌，当人体免疫力下降时，病毒及细菌易乘机而入，诱发上呼吸道感染。正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气比虚”。中医称人体抵御外邪的卫外之力为卫气，其生于水谷，源于脾胃，出于上焦，行于脉外，《灵枢·本脏》有云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，故儿童应在平时多进行户外活动及体育锻炼，增强身体抵抗力，以助卫气行使其温养内外、护卫肌表、抵御外邪、强健腠理、开阖汗孔之功能。同时避免受风受凉及过度劳累；平时注意鼻腔卫生，养成早晚洗鼻的良好卫生习惯；在空气质量较好的情况下，室内注意开窗通风，保持空气流通；避免接触二手烟；雾霾及花粉播散时节外出，应当佩戴有防护功能的口罩；避免与发热人群接触，避免去人流密集的场所；在流感高发期间，针对性地注射流感疫苗，提高特异性免疫功能。对于反复发生呼吸道感染的患儿，要注意其血清钙、铁、锌等微量元素的补给，同时在婴幼儿时期尽量进行母乳喂养[23-24]。

3.2.2 注意规避过敏原

常见的过敏原分为吸入性和食入性两种，吸入性过敏原如尘螨和粉尘、霉菌组合、猫毛狗上皮、蟑螂、花粉，食入性过敏原如各类动植物蛋白等。怀疑有过敏症状的患儿，家长应尽早带患儿到医院行过敏原检测。血清过敏原检测手段的使用推广，能够清晰了解腺样体肥大患儿血清中过敏反应的分布情况，患儿通过有意识地避免过敏原的接触或通过服用抗过敏药物来控制过敏症状，从而避免腺样体肥大的发生。

3.2.3 饮食习惯和结构的调整

喜甜食和肉食是体重过重的危险因素[25]，在本项调查研究中，喜甜食和肉食更是占到腺样体肥大相关致病因素的第二、三位。因此对于喜甜食的患儿，应尽量选择天然甜味食品,如用纯果汁代替碳酸饮料和果汁饮料,用完整水果代替果汁；尽量避免选择含有人工合成香精等甜味剂的食品；在同类食品中,选择甜味比较淡的品种。对于喜肉食的患儿，家长要注意对其饮食结构进行科学调整，避免形成以肉食为中心的饮食结构，可参考营养学食物“金字塔”。

4 结语

儿童腺样体肥大是近年来的常见病和多发病，反复的上呼吸道感染、饮食偏嗜及致敏原接触是其发生和发展的密切因素。在腺样体肥大患儿的诊疗过程中，通过对其个体化病因病机分析，能够做到“审因论治”，提醒临床医生及家长注意对患儿的日常饮食及生活指导，以便从根本上预防腺样体肥大的发生和发展。