类风湿关节炎患者血清生长停滞特异性蛋白6表达水平与疾病活动度的相关性研究

王 瑶，杨 彪，丁 莹，徐小华，李 卓

（西安医学院第一附属医院a.检验科；b.骨科，西安 710077）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种主要以关节滑膜炎为临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，在世界范围内的发病率约为1%[1]。生长停滞特异性蛋白6（growth arrest-specific protein 6, Gas6）是一种分泌型蛋白，属于维生素K 依赖性蛋白家族成员[2]。已有研究表明，Gas6 与糖尿病、动脉粥样硬化、急性心肌梗死等疾病的发生、发展密切相关，提示Gas6 参与了炎症反应的调节[3-4]。RA 的确切发病机制较复杂，炎症因子学说在RA 的进展中起了重要作用[5]，但国内外有关Gas6 在RA 中的临床研究报道较少。因此，本研究通过对血清Gas6 浓度变化与RA 的相关性进行分析，探讨Gas6 在RA 中的临床价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选择2020年4月～2021年4月在西安医学院第一附属医院住院或门诊就诊的RA 患者102 例作为RA 组，其中男性30 例，女性72 例，年龄49.3±13.8 岁，诊断符合2010年美国风湿学会（American College of Rheumatology, ACR）修订的RA 诊断标准[6]，排除标准：①伴有糖尿病、血液病及肿瘤等疾病的患者；②伴有严重器质性病变的患者；③伴有其他自身免疫性疾病的患者；④需采取非常规治疗的患者；⑤病情加重的患者。选择同期健康体检者共98 例作为健康对照组，其中男性25 例，女性73 例，年龄45.4±12.1 岁，与RA组的年龄、性别相匹配，均无自身免疫性疾病、骨及关节相关性病变。本研究经西安医学院第一附属医院医学伦理学委员会批准。本研究采用回顾性分析，已申请豁免患者知情同意。

1.2 试剂与仪器 Multiskan FC 型酶标仪[赛默飞世尔（上海）有限公司]，BNP 全自动特定蛋白仪[西门子医学诊断产品（上海）有限公司]，Lifotronic 全自动特定蛋白仪（深圳普门科技股份有限公司），i2000sr 全自动免疫分析仪（美国雅培公司），AU5800 全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司），SRS20/Ⅱ血沉仪（德国VACUETTE公司），Gas6 测定试剂盒（上海泽叶生物科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 样本采集：于清晨空腹采集5 ～6ml 静脉血，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ，ESR)用3.8g/dl 枸橼酸钠抗凝管，其余项目用带分离胶的促凝管，3 500r/min 离心10min。BNP 全自动特定蛋白仪检测类风湿因子（rheumatoid factor，RF)水平，SRS20/Ⅱ血沉仪检测ESR 水平，Lifotronic 全自动特定蛋白仪检测C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，i2000sr 全自动免疫分析仪检测抗CCP 抗体水平，AU5800 全自动生化分析仪检测补体C1q 水平。剩余标本于-80℃冻存，统一检测Gas6。

1.3.2 血清Gas6 水平检测：Gas6 为双抗体夹心ELISA 法，严格按照试剂说明书完成操作。用酶标仪在450nm 波长下测定吸光度(A)值，通过标准曲线计算各标本的浓度。

1.3.3 RA 患者临床资料收集：包括年龄、性别、病程及骨关节X 线资料，参照中华医学会风湿病分会的《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[7]，根据关节破坏程度，将其分为四期（Ⅰ～Ⅳ）。

1.3.4 RA 患者分组：所有RA 患者按照疾病活动性评分28(Disease Activity Score，DAS28)的评分标准[8]进行评分，将其分为四组：稳定期组25例（DAS＜2.6分），轻度活动期组28 例（2.6 分≤DAS＜3.2 分），中度活动期组24 例（3.2 分≤DAS＜5.1 分），重度活动期组25 例（DAS ≥5.1 分）。

1.4 统计学分析 采用SPSS18.0 软件。非正态分布的计量资料以中位数[M(P25, P75)]表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；相关性分析使用Spearman分析；应用ROC 曲线分析Gas6 检测的诊断效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA 组和健康对照组各检测指标比较 见表1。RA 组的RF，ESR，CRP，抗CCP 抗体，补体C1q，Gas6 水平均高于健康对照组，且差异有统计学意义（均P＜0.01）。

表1 RA 组和健康对照组各检测指标比较 [M(P25, P75)]

2.2 RA 组不同活动度分期各检测指标比较 见表2。重度活动期组Gas6 水平高于稳定期组和轻度、中度活动期组（Z=-4.82，-4.02，-2.06，均P＜0.05），同时中度活动期组显著高于稳定期组（Z=-3.14，P＜0.05），差异均有统计学意义。

表2 RA 组不同活动度分期各检测指标比较 [M(P25, P75)]

2.3 RA 组不同关节侵蚀分期各检测指标比较 见表3。Gas6 水平在不同关节侵蚀程度分期（Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期）患者间差异均有统计学意义（均P＜0.05），且Ⅱ期Gas6 水平高于Ⅰ期Gas6 水平（Z=-2.27，P＜0.05），Ⅲ～Ⅳ期Gas6 水平高于Ⅱ期Gas6 水平（Z=-3.57，P＜0.05）。这表明Gas6 水平与关节侵蚀程度分期密切相关。

表3 RA 组不同关节侵蚀分期各检测指标比较 [M(P25, P75)]

2.4 血清Gas6 与各检测指标的相关性分析 在Spearman 相关性研究中，RA 患者的血清Gas6 水平与RF（r=0.303，P＜0.01），ESR（r=0.250，P=0.012），CRP（r=0.276，P＜0.01）和抗CCP抗体（r=0.401，P＜0.01）呈正相关，其中Gas6与抗CCP 抗体的相关性最强，与补体Cq（r=0.188，P=0.059）无相关性。

2.5 血清Gas6 与各指标单独或联合检测对RA 的诊断价值 见图1，表4。血清RF，ESR，CRP，抗CCP 抗体，补体C1q 和Gas6 诊断RA 的ROC曲线下面积（AUC）分别为 0.937, 0.911, 0.720, 0.953,0.696 和0.808。 抗CCP 抗体单独检测对RA 的诊断敏感度最高（96.6%），特异度也处于较高水平（87.5%）；Gas6 单独检测对RA 的诊断特异度最高（92.7%），但敏感度较低（53.4%）。若6 项联合检测，其曲线下面积（AUC）为0.979，敏感度和特异度分别为96.8%和97.9%，均高于其他单独检测各组。

图1 血清Gas6 与各指标单独或联合检测诊断RA 的ROC 曲线

3 讨论

TAM 受体（Tyro3,Axl 和Mer 受体酪氨酸激酶简称）家族是酪氨酸激酶家族的重要成员，Gas6 是它们的共同配体，可激活TAM 家族的受体成员[9]。有研究认为，Gas6 有类似CRP 的价值和作用，属于一种急性时相反应蛋白[10]。Gas6 可抑制脂多糖诱导的单核细胞和巨噬细胞释放的肿瘤坏死因子（TNF-α），IL-1 和IL-6，介导炎症反应[11]。在小鼠体内，Gas6 能加速和促进血液循环中白细胞和血小板对内皮细胞的活化，促进白细胞渗出、血栓形成和小鼠炎症模型[12]。

表4 血清Gas6 与各指标单独或联合检测对RA 诊断价值

临床上，RA 的主要特征是骨和软骨的进行性和不可逆的侵蚀，滑膜炎症是重要的病理表现，滑膜可分泌多种细胞因子，诱导炎症细胞浸润，引起滑膜增厚和慢性炎症[13]。Gas6 与多种炎症相关，如血栓性炎症、感染性炎症以及自身免疫性炎症等[14-15]。因此，本研究猜想Gas6 可能与RA 的风险具有相关性，并将Gas6 按照RA 不同分期进行统计分析，结果发现RA 不同分期患者血清Gas6 水平显著升高，与RA 疾病活动度高度相关。炎症稳态调节因子的损害对维持病变滑膜内免疫细胞和基质细胞的持续浸润和激活至关重要[11]，这可能是RA患者体内Gas6 升高的机制之一。

本研究还发现，Gas6 水平与关节侵蚀程度分期密切相关。关节侵蚀是RA 的一个重要特征，反映了累积的骨损伤。当关节侵蚀发生时，预示着更高的残疾率和死亡率[16]。有关Tyro3 在关节炎中的作用的数据表明[5]，它的激活对关节是有害的，因为它介导滑膜肥大并增加侵蚀负担。Gas6 以Tyro3依赖的方式诱导滑膜成纤维细胞增殖和破骨细胞分化，Tyro3 是关节炎过程中滑膜增生、破骨细胞分化和骨侵蚀的重要信号，Gas6 和Tyro3 构成了抑制滑膜增生和相关骨侵蚀的治疗靶点。

由于传统诊断指标RF 的特异度低，2010年ACR 与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定了RA 诊断分类的新标准[17]，将抗CCP 抗体列为新的血清学标志物。有研究提出抗CCP 抗体较RF 出现更早，抗CCP 抗体阳性患者关节损害更严重、预后较差，其已成为诊断早期RA 和侵蚀性关节损害的特异性指标[18]。抗CCP 抗体检测产品已发展到第三代（CCP3），CCP2 和CCP3 联合检测虽然可以提高RA 的诊断，但单独检测两者并无显著差异。因此，第二代CCP2 是最常见的，虽然它具有高特异度和高灵敏度，但仍有20%～30%的RA 患者抗CCP2 抗体呈阴性[2]。本研究中，抗CCP 抗体的敏感度和特异度均高于RF，与以往研究结果相一致[2,18]，但Gas6 也呈现出了较好的特异度（92.7%），其联合检测有利于提高实验室检查对RA 的辅助诊断。血清Gas6 对RA 的诊断和预后评估可能密切相关。

综上所述，RA 患者血清Gas6 浓度显著升高，其水平与RA 的发生和进展呈正相关。Gas6 水平的升高对RA 的早期诊断、治疗监测及疾病预警有重要作用。本研究的不足之处在于：单中心的临床研究，患者按严重程度分组后例数较少，可能存在选择性偏差。后期研究有必要扩大样本量或进行多中心合作，深入研究Gas6 参与RA 发生及进展的具体机制。