西维来司他钠治疗硝酸和氢氟酸吸入致急性呼吸窘迫综合征1例并文献复习*

静 亮， 彭 希， 祝 伟

华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊-重症医学科，武汉 430030

硝酸和氢氟酸等强酸性物质具有很强的氧化性，被广泛应用于工业生产中，强酸吸入引起化学性肺炎偶见报道[1]。严重的化学性肺炎会引起急性肺水肿，出现危及生命的急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[2]。目前，针对化学性肺炎的治疗不仅缺乏统一标准，而且强烈依赖于激素、抗感染等传统治疗方案。西维来司他钠为新型ARDS治疗药物，其面世弥补了ARDS临床治疗手段的匮乏[3]。本文报道了1例早期应用西维来司他钠成功治疗硝酸-氢氟酸混合物吸入致ARDS的病例，以分享救治体会。

1 临床资料

1.1 患者一般情况

患者，男，67岁，清洁工人，因“呼吸困难1 d”于2021年4月11日入院。患者于2021年4月10日下午1时在使用强酸性物质清洗金属器具时不慎吸入产生的烟雾性气体，约1 min后患者立刻脱离现场，感轻度头晕，未出现伴随症状。当日夜间患者晚饭后出现胸闷、呼吸困难，否认发热、咯血等不适。次日患者至武穴市人民医院完善检查。肺部CT示双肺间质性改变，呈弥漫渗出斑片影，见图1。患者遂紧急转武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院，急诊查血常规、肝肾功能及新型冠状病毒核酸阴性后，以“吸入性肺炎”收入重症监护室。否认既往有食物及药物过敏史，否认手术外伤、输血史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认吸烟及饮酒史。

左图：横断位CT平扫提示双肺间质性改变，呈弥漫渗出斑片影；右图：冠状位CT平扫提示渗出性改变遍布全肺图1 CT结果双肺弥漫渗出斑片影Fig.1 CT scan images revealing diffuse exudative interstitial opacities in both lungs

1.2 体格检查

体温36.1℃，呼吸28次/min，心率85次/min，血压148/63 mmHg，SPO290%。患者神志清楚，面罩给氧辅助通气，全身皮肤巩膜未见黄染，颈软，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干性啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可闻及。双下肢无水肿，病理征阴性。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞计数16.88×109/L，中性粒细胞95.1%，红细胞计数4.04×1012/L；血生化：白蛋白25.6 g/L，肌酸激酶356 U/L，肌红蛋白349.9 ng/mL，钙1.86 mmol/L，磷0.66 mmol/L，尿素10.30 mmol/L，超敏C反应蛋白58.5 mg/L；凝血功能：凝血酶原时间15.0 s，纤维蛋白原4.23 g/L；乳酸2.26 mmol/L；血糖11.18 mmol/L；细胞因子白介素6 28.96 pg/mL；面罩给氧(氧流量8 L/min)支持下动脉血气分析：pH 7.421，PaO267 mmHg，PaCO235.7 mmHg，SaO293%。胸部平片：双肺渗出性改变。

1.4 诊疗经过

根据患者明确的病史、辅助检查资料等，诊断化学性肺炎，急性呼吸窘迫综合征，肺部感染。查阅该强酸性清洗剂的说明书，明确其中主要成分为硝酸、氢氟酸、表面活性剂(未描述详细比例和浓度)。入院后立即予甲泼尼龙40 mg静脉滴注，每日1次；布地奈德混悬液3 mg联合硫酸特布他林气雾剂5 mg雾化吸入，每日3次；二羟丙茶碱0.2 g静脉滴注，每日2次；比阿培南0.3 g静脉滴注，每日3次；左氧氟沙星0.5 g静脉滴注，每日1次。患者入院后呼吸衰竭症状持续进展，无法耐受面罩给氧。4 h后更换经鼻高流量吸氧(氧流量55 L/min，氧浓度60%)支持，动脉血气分析：pH 7.506，PaO2138 mmHg，PaCO231.2 mmHg，SaO299%。加用西维来司他钠0.2 mg/(kg·h)微泵维持治疗ARDS。7 d后患者氧合指数好转，经鼻高流量吸氧(氧流量50 L/min，氧浓度55%)支持下动脉血气分析：pH 7.662，PaO2283 mmHg，PaCO222.6 mmHg，SaO2100%。更换为鼻导管给氧并停用西维来司他钠及甲泼尼龙。同时因病原学检查(痰、血培养)均为阴性结果，将抗生素降阶梯为头孢曲松他唑巴坦钠1.5 g静脉滴注，每日2次。复查胸部平片较前明显好转，见图2。

图2 胸部平片结果示治疗1～7 d肺部渗出性病变好转Fig.2 X ray images showing the recovery of pulmonary infiltrative lesion from day 1 to day 7

治疗14 d出院前复查胸部CT结果显示，双肺多发囊状透亮影，双肺上叶纤维增殖灶，双肺散在模糊斑点、斑片状稍高密度影，见图3。动脉血气分析：pH 7.546，PaO2114 mmHg，PaCO232.9 mmHg，SaO299%。出院时肺部听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音及哮鸣音。出院后1个月电话随访，患者无不适主诉。

A：胸骨柄平面未见异常；B：气管分叉平面未见异常；C：肺静脉干平面见少许纤维条索影及肺结节图3 胸部CT结果示治疗13 d双肺少许纤维性改变Fig.3 Chest CT scan images showing mild fibrous changes in both lungs on day 13

2 讨论

商品化硝酸(浓度52%～68%)成分中往往混合多种氮氧化物，如NO、NO2等。大量接触条件下，硝酸和氢氟酸对气道的腐蚀性会直接导致患者死亡。然而，硝酸和氢氟酸本身的强酸性与腐蚀性并不会直接引起ARDS，NO2与HNO2与肺表面活性物质产生的化学反应和过敏反应(4～12 h)是ARDS主要病因。生理状态下，以上氮氧化物通过体内氧化成硝酸盐经肾脏排泄[4]。

化学性肺炎的起病多为罕见的偶发病例，并且由于接触物品种类繁多，如强酸、胃液、汽油、化学物品等，缺乏治疗方面的统一共识[5-6]。糖皮质激素因其抑制炎症反应作用，除胃液吸入性肺炎不做推荐，在多种类型的化学性肺炎致ARDS病例中广泛应用[7-8]。然而，化学性肺炎使用糖皮质激素的方式尚存在争议。当前ARDS指南中激素预防性使用不做常规推荐，仅有部分报道能够短期改善患者肺顺应性[9-10]。长期、大量的激素使用可导致气道坏死和肺泡组织并发严重的肺部感染。近年来，强酸致ARDS报道中糖皮质激素的使用剂量逐渐趋于保守(40 mg/d)，其目的在于进一步平衡治疗效果与并发症发生[11]。目前，临床医师试图将更多的药物应用于ARDS的治疗，如吡菲尼酮和乙酰半胱氨酸，并在部分患者取得了良好的治疗效果[12-13]。

ARDS的病理性进展包括异物吸入后的系统性炎症反应期(<6 h)、肺水肿-炎症反应期(6～48 h)和肺纤维化增殖期(>48 h)[14]。因此，肺水肿-炎症反应期内针对以上炎症因子的早期干预是ARDS治疗的“时间窗”。

基于以上研究背景，我们在早期(24～36 h)将西维来司他钠应用于化学性肺炎致ARDS患者，并取得了良好的治疗效果。西维来司他钠是中性粒细胞弹性蛋白酶竞争性抑制剂，也是全球首个急性肺损伤治疗药物，其作用靶点包括：NE、IL-8、NO、NO2等，对肝肾功能影响小，临床安全性较高。治疗机制上，西维来司他钠适用于多类型的化学性肺炎所致的ARDS，可能成为一个良好的选择方案并得到广泛应用。一项针对110例急性肺损伤患者的研究报道，西维来司他钠能够显著降低危重病患者死亡率[15]。

目前，国内外关于西维来司他钠的临床使用并未报道严重禁忌证，说明书中仅提及对本品成分过敏者禁用。部分文献报道中偶见包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高等肝功能异常现象，在本研究中亦未出现。值得注意的是，西维来司他钠可以阻止中性粒细胞的迁移和局部炎症因子的释放，但对ARDS相关的其他蛋白酶诸如糜蛋白酶、纤溶酶等均无作用。因此该药尚不能取代抗生素、呼吸支持等传统ARDS治疗方法。西维来司他钠对ARDS同时合并多脏器功能障碍或慢性呼吸系统疾病的患者的使用方法和疗效目前尚无定论。目前国内该领域研究较少，本研究为首次个案报道，期待更多大样本、多中心的研究出现。