光学相干断层扫描指导急性心肌梗死合并类风湿性关节炎介入治疗1例

刘冰，沈建，郑小来，付振虹*

1.解放军总医院心血管病医学部，北京 100853；2.解放军第970医院心内科，山东 威海 264200；3.甘肃省嘉峪关市中医院心内科，甘肃 嘉峪关 735100；*通信作者 付振虹 fuzhenh@126.com

1 病例简介

女，47岁，主诉：间断胸痛7 d，再发4 h。既往有类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）病史5年。血压190/110 mmHg，意识清。体格检查：双侧腕关节轻压痛，其余无明显异常。心电图检查无明显异常，主动脉CT血管成像检查排除主动脉夹层（图1A），期间胸痛症状一度缓解，入院2 h后再发胸痛，伴大汗，复查心电图提示V1～V5导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低，心肌酶检查：肌钙蛋白T 0.254 ng/ml（正常值0～ 0.1 ng/ml），肌酸激酶353.0 U/L（正常值2～200 U/L），肌酸激酶同工酶31.37 ng/ml（正常值0～6.5 ng/ml），肌红蛋白516.6 ng/ml（正常值0～75 ng/ml），持续约10 min后患者突发意识丧失，心电监护提示室颤，除颤2次后恢复窦性心律，给予气管插管+呼吸机辅助呼吸，诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心功能IV级（Killip分级）；②RA。迅速将患者转运至心脏介入中心行急诊经皮冠状动脉介入治疗。

图1 女，47岁，急性前壁心肌梗死。主动脉CT血管成像检查未见夹层（A）；冠状动脉造影检查可见2处狭窄，最重处约95%，局部血栓影（箭，B）；OCT检查可见冠状动脉病变处脂质斑块破裂（箭，C）、薄的纤维帽及易损斑块（箭，D）、内膜连续性中断（箭，E）、厚的纤维帽及洋葱皮样改变（箭，F）、纤维斑块（箭，G）及血栓影（箭，H）；支架植入后OCT检查可见支架贴壁良好，最小管腔直径2.9 mm，面积6.66 mm2（I）；复查冠状动脉造影可见狭窄病变消失（箭，J）；OCT：光学相干断层扫描

介入治疗过程：患者行急诊冠状动脉造影检查提示前降支近中段弥漫性病变（图1B），右冠状动脉及回旋支无明显狭窄。使用6F JL4.0指引导管行介入治疗，光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查提示：前降支病变处最小管腔直径1.3 mm，面积1.21 mm2，充分预扩张后植入1枚支架，复查OCT可见支架贴壁良好（图1C～I），复查冠状动脉造影提示狭窄消失（图1J），术后心电图示ST-T回落，收入心内科监护室，给予严格冠心病二级预防药物及RA治疗药物，心脏超声检查提示：左心室射血分数47%，心尖部节段性室壁运动异常，血液学检测提示免疫球蛋白（IgM、IgA、IgE、IgG）、抗磷脂抗体、血管炎抗体等均在正常范围内，类风湿因子、抗核抗体、抗瓜氨酸抗体和C反应蛋白呈阳性，术后第6天撤除呼吸机，第12天顺利出院。

2 讨论

RA是一种最常见的自身免疫性疾病，高峰发病年龄约为50岁，女性发病人数约为男性的4倍[1]。类风湿因子和抗瓜氨酸蛋白抗体是RA患者发生心血管事件的预测因素[1-2]。与无RA的患者相比，RA患者的冠状动脉内膜增厚，易损斑块和自发性夹层的发生频率增加[3]，且可能由于易损斑块破裂引起猝死[4]。目前冠状动脉造影仍是此类患者的诊断标准，但由于空间分辨率较低，容易忽视真正的病因。OCT是一种具有高组织分辨率的血管内检测技术，可以准确评估管腔的细微结构，诊断斑块不稳定成分，如纤维帽的厚度、巨噬细胞浸润、脂质斑块大小、钙化结节、斑块破裂以及血栓等，用于指导选择治疗策略和术后随访[5]。但由于OCT检查术中耗时较长，且有增加并发症的风险，在急性心肌梗死患者中应用较少[6]。

Zhang等[7]报道1例急性心肌梗死合并RA的女性患者，术中未行影像学检查，未能发现病变的特点。本例患者为中年女性，无冠心病传统危险因素，术中利用OCT检查准确识别到冠状动脉闭塞局部的病因，包括脂质斑块破裂、内膜连续性中断以及冠状动脉炎性改变等，为阐明此类患者的发病机制提供了更多有效的数据。

对于无传统危险因素的RA患者，发生急性心肌梗死的病理生理机制尚不明确，易被误诊、漏诊，OCT可能为此类患者的病因学诊断提供一定的临床依据。