通窍活血汤化裁联合腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血35例*

王 鹤 陈 佳 刘 平 丁建辉 仇光民 褚海峰 黄 勇

杭州市临平区中医院 浙江 杭州 311106

外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH）在 颅 脑 创 伤（traumatic brain injury,TBI）中的发生率为33%～60%[1]，其发病机制可能是由于桥静脉或脑表面血管破裂出血、脑挫伤出血扩散进入蛛网膜下腔所致，是脑外伤后继发脑血管痉挛、脑梗死、脑积水的主要因素，颅内出血的清除和吸收与该病的预后关系密切[2]。TBI及tSAH率属中医学“瘀血证”的范畴，中药活血化瘀方剂对于此类病治疗具有独特的优势。笔者对35例轻中度TBI合并tSAH患者在常规治疗的基础上，使用通窍活血汤化裁联合腰大池持续外引流术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2018年11月～2021年11月杭州市临平区中医院（原余杭区中医院）神经外科收治的TBI合并tSAH患者作为观察对象，以随机数字表法分为两组，每组35例。其中对照组中男26例，女9例；平均年龄（51.51±15.20）岁；交通事故伤19例，坠落伤或摔伤7例，击打伤或物体砸伤、碰伤9例；平均格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分（14.37±0.73）分。观察组中男26例，女9例；平均年龄（51.60±14.76）岁；交通事故伤21例，坠落伤或摔伤6例，击打伤或物体砸伤、碰伤8例；平均GCS评分（14.37±0.69）分。两组患者在性别、年龄、致病原因、GCS评分方面比较，统计量值差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①脑外伤史明确；②伤后12h内入院；③CT检查明确的蛛网膜下腔出血或合并少量颅内出血（＜10ml），或合并轻度脑挫裂伤，中线移位＜0.5cm[1]；④住院时长10天以上；⑤年龄18～75岁。

1.3 排除标准：①存在血液系统疾病、自身免疫系统疾病、药物过敏、神经系统疾病等情况[3]；②入院时GCS评分≤12分；③极少量tSAH或无头痛、脑膜刺激征者；④腰穿测压超过250mmH2O；⑤并发颅内感染者；⑥颅底骨折伴有脑脊液漏者或开放性脑外伤者；⑦其他腰穿禁忌者。

1.4 治疗方法：对照组患者予以常规治疗联合腰大池持续外引流治疗；观察组患者予以常规治疗联合中药协同腰大池持续外引流治疗。

1.4.1 常规治疗：给予止血、尼莫地平防止脑血管痉挛、抗感染、抑酸护胃、营养神经等常规治疗，根据颅内压情况酌情给予小剂量脱水剂降低颅内压。

1.4.2 中药治疗：通窍活血汤化裁（本院中药房提供），组方为赤芍、桃仁、酸枣仁、当归、石菖蒲、虎杖各10g，川芎、延胡索各12g，红花9g，甘草6g。水浸泡后煎至每剂200ml，每日1剂，早晚餐后各服用100ml，1周为1疗程，入院24h内服用，至少1个疗程。

1.4.3 腰大池持续引流：使用法国索菲亚（SOPHYSA）脑脊液分流装置（国械注进：20153132085）。选择 L3～4或L4～5间隙，穿刺成功后测量初始颅内压力并记录，留取脑脊液标本15ml分别送检脑脊液常规、生化及培养检验，引流导管朝向头部置入10～15cm，连接引流瓶，引流管沿后正中线牢固粘贴在背部皮肤上，从一侧肩部引出引流管。悬挂高度位于外耳道水平上5～10cm，动态调整高度及旋转三通管开关控制脑脊液滴速不超过5滴/min，24h引流量100～150ml。每日从无菌肝素帽处留取新鲜脑脊液行常规及生化检验，定期行脑脊液细菌培养及药敏试验。以脑脊液红细胞数≤100×106/L为标准决定是否拔管，留管时间一般为5～10d，最长不超过2周。拔管后穿刺点予以加压贴敷或局部缝合。

1.5 观察指标：①头痛持续时间；②脑膜刺激征持续时间；③脑脊液转清时间，即脑脊液红细胞计数（≤100×106/L）达标时间；④治疗不同天数后临床症状改善情况的分析。治愈：无脑膜刺激征，无头痛；显效：无脑膜刺激征，头痛存在但缓解；有效：脑膜刺激征仍存在，头痛存在但缓解；无效：脑膜刺激征存在，头痛无缓解。

1.6 统计学分析：使用SPSS 25.0软件分析。计量资料以均数±标准差表示，计数数据以百分率表示。两组数据均符合正态分布的采用独立样本t检验，非正态分布则采用秩和检验。分类计数资料比较采用卡方检验。疗效分析采用编制秩次后的秩和检验。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组观察指标对比：两组在头痛持续时间、脑膜刺激征持续时间、脑脊液转清时间，即脑脊液红细胞计数（≤100×106/L）达标时间的对比分析，差异具有统计学意义(见表1)，说明观察组患者的临床症状改善和脑脊液转清时间更快。

表1 两组观察指标的对比分析（±s，d）

表1 两组观察指标的对比分析（±s，d）

注：与对照组比较，#P＜0.05。

组别观察组对照组脑膜刺激征7.40±1.12#8.20±1.28例数35 35头痛9.57±1.50#10.37±1.57脑脊液转清5.57±1.04#6.17±1.36

2.2 两组临床疗效对比：研究发现两组患者治疗后在临床症状方面（头痛，脑膜刺激征）均有不同程度的缓解，不存在无效情况，故只统计愈显率（愈显率=治愈率+显效率）。另外所有患者头痛消失的最快时间为7天，脑膜刺激征消失的最快时间为5天，且观察组脑膜刺激征持续的最长时间为9天，故只能对两组第7、第8日的疗效情况进行分析。具体结果见表2、表3，治疗7日后观察组疗效明显优于对照组（P＜0.05）；治疗8日后观察组和对照组疗效对比无统计学差异（P＞0.05）。

表2 治疗7日后两组疗效的对比分析

表3 治疗8日后两组疗效的对比分析

3 讨论

TBI合并tSAH患者多有头痛、脑膜刺激征、低热等症状，常伴有脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等并发症。蛛网膜下腔的出血量及其存留时间与这些并发症的发生率和严重程度关系密切。早期腰大池持续外引流可以将含有血液降解产物及炎症因子的脑脊液持续引流出体外，能减少蛛网膜下腔粘连和脑积水的发生，可在一定程度上缓解脑血管的痉挛；同时可调控颅内压力，防止脑灌注不足，减少脑梗死的发生率。而普通腰椎穿刺需要多次反复操作，且单次操作中释放脑脊液时间较长，释放速度和量难以控制，增加了患者的痛苦和颅内感染的发生率，因此腰大池持续外引流更适合TBI合并tSAH病人。

TBI以及tSAH归属中医学“外伤性脑病”或“头部内伤病”的范畴。脑为元神之府，遭受外伤后，血溢脉外，瘀阻清窍，脑气逆滞，气滞血瘀为其主要发病机制。瘀血贯穿整个病程，治法应以行气活血、化瘀通窍为主。通窍活血汤为清代王清任所创，由赤芍、川芎、桃仁、红花等药物组成，具有活血化瘀、通窍活络的作用。研究发现通窍活血汤可以改善颅内血液循环，提高脑灌注压，加速颅内出血吸收、减轻脑血管痉挛、促进损伤脑组织修复[4，5]，从而达到改善患者预后的效果。本研究中的组方基于“头部内伤病”中气滞血瘀的病机，在原方的基础上进行化裁：采用川芎配合延胡索，上行头目，下行髓海，可行气通滞，活血止痛；赤芍、红花，虎杖活血化瘀；桃仁畅气血而生新，泄降导下而破瘀，可逐瘀通经；当归补血活血止痛；石菖蒲醒神益智开窍；酸枣仁宁心安神，除烦乱；甘草调和诸药。诸药配伍，相辅相成，共奏行气活血、通窍活血之功。

综上所述，通窍活血汤化裁联合腰大池持续外引流对于TBI合并tSAH的病人疗效明确，通窍活血汤的使用可在一定程度上协同脑脊液引流加速颅内出血的吸收，改善患者临床症状，缩短病程，值得临床推广和继续探索。由于本研究样本量不足，在疗效对比分析时不能更加精确地确定治疗时间，仍需要进一步研究。