多指标联合检测在特发性膜性肾病中的应用价值

吴禹希，胡 耀，向元兵，孙 敏

成都大学附属医院(成都 610081)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是原发性肾病综合征较常见的一种类型，约占原发性肾病综合征的25%～30%[1]。患者以高脂血症、水肿及白蛋白水平≤30 g/L为主要表现。相关流行病学调查[2]发现，近年来IMN发病率呈逐渐上升趋势，严重威胁患者的生命安全。因此早期诊断IMN对治疗指导及预后评估具有重要意义。既往研究[3]指出，IMN属于自身免疫性足细胞病，患者血清内有特异性免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)抗体，且磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor，PLA2R)是主要靶抗原，在IMN鉴别诊断中具有重要作用。表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)是一种单链低分子多肽，在肾小管间质损伤中起到保护作用，可有效评估肾病患者预后情况[4]。鉴于此，本研究通过检测IMN患者PLA2R、IgG、EGF水平，观察其变化情况，并分析上述因子联合检测在IMN中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取成都大学附属医院2018年6月至2020年8月收治的74例IMN患者为IMN组。纳入标准：1)符合IMN相关诊断标准[5]；2)年龄>18岁，无意识、沟通障碍；3)近3个月内无免疫抑制剂、激素治疗史；4)临床资料齐全；5)尿蛋白定量>3.5 g/L，血清白蛋白水平<30 g/L；6)可伴水肿，经穿刺活检取得的肾脏标本按常规步骤置于相应的肾组织固定液中,经处理制片后分别行光学显微镜、免疫荧光和电子显微镜检测确诊为IMN。排除标准：1)存在肝、肺等脏器严重疾病者；2)伴血液系统疾病、肝肾功能障碍或心血管疾病者；3)合并急性感染或肾衰竭；4)存在精神类疾病，无法配合临床诊治；5)痴呆、癫痫、孕妇等特殊人群；6)伴全身急、慢性感染性疾病者。另选取同期健康体检者56例作为对照组。两组性别、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 标本采集与处理 血清标本：空腹抽取受检者静脉血5 mL(对照组于体检当日清晨抽取，IMN组于入院次日清晨抽取)，4 ℃以3 000 r/min(离心半径6 cm)离心10 min后，分离上层血清，立即送检或-20 ℃低温保存待检。尿液样品：收集两组受检者晨尿，在4 ℃以3 000 r/min(离心半径6 cm)离心10 min，留取上清液置于-80 ℃低温保存，以备尿EGF检测。

1.2.2 检测方法 血清PLA2R、IgG及尿EGF水平均采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒由上海罗氏诊断产品有限公司提供，严格按照说明书操作。

1.2.3 预后评估 INM组患者出院后，采用电话随访、门诊复诊或家庭访视等方式对其进行1年随访(截至2021年8月)。终点事件定义为肾小球滤过率<30 mL/(min·1.73 m2)、发生终末期肾病或死亡。随访期间发生终点事件定义为预后不良组，未发生终点事件定义为预后良好组。

1.3 观察指标

1)比较两组PLA2R、IgG及EGF水平。2)比较不同预后IMN患者PLA2R、IgG及EGF水平变化情况。3)分析上述3个因子联合检测对IMN的诊断价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PLA2R、IgG及EGF水平比较

IMN组患者PLA2R、IgG水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；IMN组患者EGF水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组PLA2R、IgG及EGF水平比较

2.2 不同预后IMN患者PLA2R、IgG及EGF水平比较

经1年随访，74例IMN患者中，预后不良14例(预后不良组，18.92%)，预后良好60例(预后良好组，81.08%)。预后不良组PLA2R、IgG水平均高于预后良好组(P<0.05)；EGF水平低于预后良好组(P<0.05)(表3)。

表3 不同预后IMN患者PLA2R、IgG及EGF水平比较

2.3 PLA2R、IgG及EGF联合检测诊断IMN的价值

ROC显示，PLA2R、IgG及EGF三者联合检测的敏感度、特异度、ROC曲线下面积(AUC)分别为0.952、0.864、0.860，95%CI：0.768～0.951，三者联合检测AUC、敏感度、特异度均高于各项指标单独检测(表4、图1)。

表4 PLA2R、IgG及EGF联合检测诊断IMN的价值

图1 PLA2R、IgG及EGF联合检测诊断IMN的ROC分析

3 讨论

IMN属于一种自身免疫性疾病，近年来随着环境污染加重及肾组织活检技术不断发展，IMN临床检出率逐渐增高，已成为肾病重要类型之一[6]。目前IMN的发病机制尚未明确，有创的肾组织穿刺活检是其主要诊断手段，迫切需要特异性新型生物标志物代替或协助有创的肾组织穿刺活检，提高IMN的诊断效能，改善患者预后[7-8]。

国内外既往研究[9-10]证实，肾小球足细胞存在致病性抗原，可激活补体系统，改变基底膜结构，导致肾小球滤过屏障被损坏，产生大量蛋白尿。肾小球足细胞内的PLA2R是一种跨膜糖蛋白，亦是参与IMN发病机制的致病抗原，在IMN患者中阳性表达率约61%[11]。李正东等[12]指出，PLA2R在诊断IMN中敏感性约80%，但血清PLA2R抗体阴性者无法排除PLA2R相关IMN。推测其原因可能在IMN发病早期，血清PLA2R表达与IMN疾病活动度有关，当疾病缓解时血清PLA2R抗体被机体免疫系统清除而无法检测[13]，因此仅依靠单一的PLA2R诊断IMN存在一定局限性。

IMN主要特征是患者肾小球上皮细胞产生以免疫球蛋白分子为首的相应免疫复合物，导致肾小球基底膜厚度增大，故推测IMN发生可能与免疫球蛋白有关[14]。梁建英等[15]报道指出，IgG具有抗感染功能，但其与自身细胞结合，会造成组织损伤。有研究[16]显示，IgG合成水平增高是IMN发生的独立危险因素，患者血清IgG水平上升，会导致肾功能受损。IgG主要沉淀在肾小球毛细血管表面，呈细颗粒状，早期沉淀较少，随IMN病情进展，沉淀量会逐渐增多，疾病晚期又呈降低趋势，在治疗期间需定期检测。EGF是一种多肽生长因子，广泛分布于全身各脏器与组织中，以颌下腺丰度最高，其次为肾组织[17]。相关研究[18]发现，当EGF与其受体结合后，受体二聚化并激活受体胞内区的酪氨酸激酶(RTK)，RTK将受体本身或底物上的酪氨酸残基磷酸化，诱发下游一系列信号蛋白与酶的磷酸化，最终导致细胞增殖。EGF作为一种促分裂因子，具有维持与修复肾小管上皮的作用，故尿液中的EGF浓度较高[19]。本研究结果显示，IMN组患者PLA2R、IgG水平均明显高于对照组，EGF水平低于对照组(P<0.05)，与既往研究[20]报道相符，说明 PLA2R、IgG及EGF与IMN的发生、发展存在一定联系，且随着肾病的发展，正常肾组织减少，肾脏所产生的EGF亦随之降低，尿液中EGF水平逐渐下降。

本研究经1年随访，预后不良组PLA2R、IgG水平均高于预后良好组，EGF水平低于预后良好组(P<0.05)，提示IMN患者 PLA2R、IgG及EGF可能与其预后相关，可作为评估患者预后的有效指标。推测其原因可能是患者PLA2R、IgG水平增高，EGF水平下降，肾损伤越严重，患者易发生终末期肾病，导致预后不良，故通过检测上述指标对患者预后进行评估。为进一步分析PLA2R、IgG及EGF检测对IMN的临床价值，本研究进行ROC分析，结果显示，PLA2R敏感度、特异度、AUC分别为0.799、0.716、0.816，95%CI：0.727～0.904，IgG敏感度、特异度、AUC分别为0.806、0.714、0.819，95%CI：0.720～0.917，EGF敏感度、特异度、AUC分别为0.782、0.698、0.772，95%CI：0.665～0.878，三者联合敏感度、特异度、AUC分别为0.952、0.864、0.860，95%CI：0.768～0.951，均高于各项指标单独检测，推测其原因可能是由于单项指标易受多种因素影响，出现假阳性或假阴性，给临床诊断提供错误信息；联合检测可提供多重依据，诊断依据更加充分，有效弥补单一诊断的不足，提高临床诊断价值。

综上所述，IMN患者PLA2R、IgG及EGF存在异常表达，通过检测上述因子水平可有效评估患者预后，且联合检测可提高IMN早期诊断价值。但本研究在临床治疗方案的选择及近期疗效等因素是否对患者远期预后存在独立影响方面未予以剖析，后续可扩大样本量进一步深入研究。