羌椒熏洗散治疗膝关节骨性关节炎的多中心随机对照临床试验*

张 焱，向 杰，周 凯，朱明双

1.南充市中医医院(南充 637000)；2.雅安市中医医院(雅安 625000)；3.成都中医药大学附属医院(成都 610036)

膝关节骨性关节炎(osteoarthritis,OA)中医常被称为“膝痹”“痛痹”“骨痹”等，是骨科常见病、多发病，尤其在中老年人群中发病比例较高[1]。来自中国健康与养老追踪调查数据库(CHARLS)的研究[2-4]结果显示，我国OA患病率为8.1%，女性患病率高于男性，呈现明显地域差异；45岁以下人群患病率为1%～4%，65岁以上人群患病率约为50%，75岁以上人群患病率高达80%。我国人口基数大，随着我国人口老龄化加速到来，患该病的人数量较为庞大，且该病反复难愈，致残率高达53%[5]，严重影响患者的生活质量，造成较大的社会经济负担。研究[6]认为，OA是以膝关节软骨退行性病变为首要表现，伴随膝关节周围骨质增生、变形为特征的一种疾病，但其发病机制研究尚不完全清楚。药物治疗仍然是OA治疗的主要措施，西医治疗该病具有一定局限性，且长期服用药物不良反应较多。大量临床研究[7-10]表明，中药治疗OA具有较好的效果和优势。本研究中，羌椒熏洗散是南充市中医医院名老中医经验方，多年临床经验结晶，已长期应用于OA治疗，取得了较好的临床疗效，且不良反应较少。本研究采用多中心、前瞻性、随机对照研究的方法，对羌椒熏洗散治疗OA的临床疗效进行客观系统的评价,为羌椒熏洗散的进一步临床推广应用提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2020年12月至2022年3月就诊于南充市中医医院、成都中医药大学附属医院、雅安市中医医院的OA患者共152例，其中脱落、退出病例2例，完成病例150例。以就医时间为依据，将其随机分为试验组和对照组,每组75例，全部患者符合西医相关诊断标准。纳入标准：1)符合以上标准且1月内未服用药物或未使用其他治疗方式者；2)签署知情同意书者。排除标准：1)伴有膝关节感染、痛风等其他疾病或外用药物过敏等患者；2)伴随严重骨质疏松、偏瘫、心脑血管意外等对患者康复产生影响的疾病；3)精神障碍或意识不清、依从性差、不能有效完成治疗者；4)有禁忌证：如妊娠、皮肤病患者等；5)不能严格遵医嘱用药，采取其他治疗方式或资料欠缺导致疗效难以判定者。脱落标准：1)未按时用药者；2)治疗期间出现药物过敏者；3)在用药期间突发其他疾病，无法继续治疗者；4)病程突然加重，无法继续行保守治疗，需手术治疗者。脱落病例不参加对比分析。两组性别、年龄、病程、OA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过南充市中医医院、成都中医药大学附属医院、雅安市中医医院的伦理审查。

1.2 西医诊断标准

参考《骨关节炎诊治指南》[11]制定的相关诊断标准:1)在过去1个月期间，大部分时间都能够感受到膝骨性疼痛;2)X线检查结果表明存在骨赘;3)关节液检查结果确诊为OA;4)年龄≥60岁;5)晨僵时间30 min以内;6)存在骨摩擦音。符合1)、2),或1)、3)、5)、6),或1)、4)、5)、6)项者即可诊断为OA。

1.3 中医诊断标准

根据我国现行的《中医病症诊断疗效标准》[12]确定：1)老年和经常从事重体力的人为高发群体;2)膝关节肿胀疼痛、活动范围缩小，严重者存在僵硬症状，能够听到磨擦音，部分位置压痛;3)X线结果：膝关节存在增生现象，关节间隙缩小。存在上述症状或满足上述条件，近1个月内未进行任何治疗且症状无缓解即诊断为OA。

1.4 治疗方法

试验组用羌椒熏洗散外洗。羌椒熏洗散组成为花椒、羌活、刘寄奴、千年健、威灵仙、红花、苏木、川芎、香加皮、制川乌、制草乌、伸筋草、防风、桂枝，按照比例混合，粉碎成粗粉(由南充市中医医院中药制剂部制备，已获得医疗机构中药制剂文号：川药制备字Z20190274000)，以上药物置于直径约为40 cm的不锈钢盆中，加水适量，煮沸,用产生的气体进行熏蒸，20 min后，通过干毛巾缠绕膝关节，等到药液降低到合适的温度后，通过手捧的方式，将药液转移到毛巾上，重复操作，确保毛巾是湿润的，同时在髌骨两侧进行揉搓。如果1人无法兼顾，可安排两人完成，整个过程持续30 min，早晚分别进行1次，每付药物使用2次后弃掉，若药液体积过少，可添加水重新蒸煮。对照组采用口服美洛昔康片7.5 mg/粒(扬子江药业集团有限公司生产，批准文号：国药准字H20010207)，2次/d，1粒/次；盐酸氨基葡萄糖胶囊0.75 g/粒(浙江诚意药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20143326)，2次/d，1粒/次。服药期间忌辛辣、生冷、戒烟酒,连续治疗两周。

1.5 观察指标

1)疼痛视觉模拟评分法(visual analoguescale scale,VAS)[13]量化评估疼痛程度；2)采用美国纽约特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节评分评估治疗后膝关节的改善程度。经过2周的治疗后，基于《中医病证诊断疗效标准》[12]的相关内容对治疗效果进行评估，显效：关节疼痛、肿胀不续存在，活动功能水平大幅提高;有效：关节肿胀、疼痛有所缓解，活动功能水平有所提高；无效：关节疼痛及肿胀症状几乎无缓解；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6 安全性评价

在治疗过程中，针对不良反应做好记录，如人数、症状、时间、发生不良事件时药物总剂量、转归等。把安全等级分成4级，1级：安全，并未发生任何不良事件；2级：较为安全，出现轻微不良事件，无需处理，不会影响到后续治疗；3级：存在安全性问题，出现中度不良事件，经过处理后，可进行后续治疗；4级：发生重度不良事件，停止试验。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床疗效的总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组临床疗效比较(n=75)

2.2 两组VAS评分及HSS膝关节评分比较

经过治疗后，两组VAS评分均较治疗前明显降低(P<0.001)，提示两组在缓解膝关节疼痛方面疗效明显;两组治疗后HSS膝关节评分较治疗前均有所提高(P<0.001)，提示两组在改善膝关节功能方面疗效明显。两组治疗后VAS评分及HSS膝关节评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2～3)。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较(分,

表3 两组患者治疗前后HSS膝关节评分比较(分,

2.3 不良反应

两组均未发生明显不良反应。

3 讨论

OA又称老年性关节炎、膝关节增生性关节病或膝关节退行性骨关节病等，具有高发性的特征[14]。膝关节症状的恶化速度非常慢，但如果任由其发展，也会出现严重的疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，最终导致膝关节活动受限，甚至运动功能丧失，其病因和发病机制尚不明确[15]。研究[16]发现，该疾病的诱因主要为年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等，会导致膝关节软骨原发性或继发性退行性变及骨质增生。临床医师在面对此类患者时，主要治疗思路是缓解甚至消除症状，提高膝关节功能水平，改善生活质量。

在中医学中，OA通常被诊断为“骨痿”“痹证”，《素问》等[7]中医典籍早已揭示出其致病机理，邪之所凑，其气必虚，风寒湿三气杂至，合而为痹也……血不荣筋，则关节活动受限；筋络不通，则关节疼痛。中医认为,该病属本虚标实之证，以扶正祛邪治疗，既要补其不足,又要祛风除湿止痛，标本兼顾，方能取得持久疗效。

羌椒熏洗散组方药物均为临床治疗膝痹证常用的中药，方中川芎、红花活血通络，川牛膝、香加皮、刘寄奴、千年健补益肝肾、强筋壮骨以扶正，苏木、伸筋草舒筋通络，善治膝关节拘挛疼痛，防风、桂枝祛风除湿以祛邪，羌活、威灵仙、制川乌、制草乌均为治疗风湿痹症之要药，花椒为辛热扩腠理以为引药，全方共奏补益肝肾、祛风除湿、活血止痛之功，扶正祛邪以治痹。根据现有研究[8]结果可知，牛膝可以抑制关节液中炎性因子，避免出现严重的炎性反应，进而缓解肿胀、疼痛感，为骨关节提供更多保护，改善疾病治疗成效；威灵仙具有较好的抗炎效果，可抑制炎性因子，从而减轻肿胀。在上述中医药的共同作用下，该组方药能起到扩血管、减轻炎症和疼痛等功效[9]。在药物使用方面，羌椒熏洗方采用中药熏洗疗法进行治疗，充分利用温热效应，使血液循环加快以活血祛瘀，皮肤毛孔开放以祛风寒湿邪，再利用中药蒸气透过毛孔进入机体，以达到补肝肾、强筋骨的目的，标本兼治。前期的临床研究[16]也验证了羌椒熏洗散治疗OA具有明确的疗效及良好的安全性。此外，前期针对羌椒熏洗散治疗OA的随机对照试验[10]结果提示，羌椒熏洗散的疗效不弱于对照组，且能够更有效地降低不良反应发生率，减轻不良反应的严重程度。

在本研究中，试验组患者临床疗效总有效率81.33%，对照组治疗OA也有较好的临床疗效，两组均未发生明显不良反应。试验组HSS膝关节评分由治疗前(60.33±3.84)分降低为治疗后(71.00±3.84)分，VAS评分由治疗前(3.92±0.27)分降低为治疗后(2.11±0.31)分，差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示,羌椒熏洗散改善膝关节疼痛程度具有一定优势，能够有效减轻OA的症状，安全性有保障。

综上所述，羌椒熏洗散可改善OA患者的症状及体征，提高患者生活质量，是治疗OA安全有效的药物。但本研究目前尚存在不足，如症状量化难以真正客观化；未设立安慰剂对照组，可能存在期望值偏倚等。