同步水降温电凝止血法在腹腔镜卵巢囊肿剥除术中的应用*

冯丽霞，张剑玲，张吉丽，潘周园，黄 琴，王细拉

1.深圳大学附属第二医院 妇科(深圳 518101)；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院 妇科(鹰潭 335000)

腹腔镜卵巢囊肿剥除术(laparoscopic ovarian cystectomy,LOC)是治疗卵巢良性肿瘤最主要的方法之一[1]。LOC患者卵巢储备功能和生育力的保护，一直是妇科医生关注的焦点。卵巢皮质止血方式包括缝合止血和电凝止血，二者各有优缺点。在临床手术中，部分卵巢肿瘤因剥除创面大、渗血多、视野不清，需使用电凝对卵巢皮质进行点凝止血。有研究[2]认为，电凝产生的局部热量对正常卵巢组织可造成热损伤，影响患者卵巢储备功能，主张使用缝合止血法。另有研究[3]发现，电凝止血法优于缝合止血法，术后患者可获得更多取卵数和胚胎数。因此,在电凝止血的同时，如何有效避免卵巢皮质热损伤值得进一步探讨。根据多年临床经验，本研究团队自主研发一款集冲吸电凝为一体的电凝钳装置，并获得专利授权(专利号：ZL 2016 2 0641727.2)[4]。该装置旨在采用低功率电凝点凝止血的同时给予卵巢创面水降温，减少卵巢热损伤，该止血法称为同步水降温电凝止血(简称同步水降温止血)法。本研究拟探讨同步水降温止血法对LOC患者卵巢储备功能的影响，为临床LOC止血方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2020年1月在深圳大学附属第二医院行LOC的156例卵巢良性肿瘤患者为研究对象。依据随机数字表法分为缝合止血组、电凝止血组和同步水降温止血组，每组52例。纳入标准：1)25～40岁女性，已婚已育；2)月经周期正常；3)影像学检查提示单侧卵巢囊肿/肿瘤，直径5～10 cm，对侧卵巢正常；4)超声、实验室、病理学等检查证实为良性卵巢肿瘤；5)既往无盆腔手术史；6)签署知情同意书。排除标准：1)妊娠女性；2)卵巢子宫内膜异位囊肿者；3)双侧卵巢囊肿者；4)早发性卵巢功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳血症和甲状腺功能异常者；5)术前3个月应用复方短效避孕药和/或其他激素治疗者；6)已诊断或高度怀疑恶性肿瘤者；7)因内科疾病无法耐受腹腔镜手术者。本研究经深圳大学附属第二医院伦理委员会审批。

1.2 手术及止血方法

所有手术均在患者卵泡期进行,由同一名高年资主任医师完成。3组均给予静吸复合全身麻醉，建立人工气腹，腹压设置12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。留取盆腔冲洗液后，将患侧卵巢置入标本袋内，先用剪刀在远离卵巢门处剪开囊肿表面卵巢皮质，寻找皮质与囊壁界限，钝性分离完整剔除囊壁，将其置入标本袋内取出。为避免较大的囊肿在剥离过程中囊壁破裂，囊液外溢，可先用斜面穿刺针抽出囊液，待囊肿体积及张力缩小后再进行囊肿剥除术。3组创面止血方法：1)缝合止血组，采用3-0可吸收微乔线进行卵巢皮质创面内连续缝合止血；2)电凝止血组，对卵巢剥离面渗血点给予低功率双极电凝点凝止血，电凝功率为30 W，每处持续时间<3.0 s，尽量避免电凝过度对卵巢功能造成影响[2]；3)同步水降温止血组,电凝止血方法同电凝止血组，在电凝的同时给予20 ℃生理盐水冲洗卵巢创面降温。

1.3 观察与随访指标

1.3.1 手术相关指标 观察3组手术时长、术中出血量、术后肛门排气时间、住院天数及术后病理诊断。

1.3.2 治愈及入组标准 术后3、6个月，LOC患者月经第5天，经阴道彩色多普勒超声(简称彩超)检查卵巢情况，无直径>10 mm的囊肿。

1.3.3 卵巢储备功能相关指标 术前末次月经(T0)、术后第3次月经(T3)和术后第6次月经(T6)来潮的第2天9∶00-11∶00，患者静坐0.5 h后抽肘静脉血2 mL，采用化学发光法检测抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平;术前T0和术后T3、T6第5天由同一名高级职称超声医师经阴道彩超检测基础窦卵泡数(antral follicle counting,AFC)值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组一般资料比较

3组年龄、体重指数、月经周期、囊肿直径一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组手术相关指标比较

3组手术均顺利完成。3组手术时长、排气时间、病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与缝合止血组比，电凝止血组和同步水降温止血组术中出血量明显降低，差异有统计意义(P<0.05)。与缝合止血组和电凝止血组比较，同步水降温止血组住院天数明显降低，差异有统计意义(P<0.05)(表2)。

表2 3组手术相关指标比较

2.3 3组卵巢储备功能相关指标比较

随访至术后6个月，3组患者均无复发。3组术前T0的AMH、FSH、AFC比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后T3和T6的FSH比较,差异无统计学意义(P>0.05)。缝合止血组和同步水降温止血组术后AMH、AFC与术前相比均无明显下降，差异无统计学意义(P>0.05)。同步水降温止血组和缝合止血组术后T3和T6的AMH、AFC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与缝合止血组和同步水降温止血组比较，电凝止血组术后T3和T6的AMH、AFC明显降低(P<0.05)(表3)。

表3 3组卵巢储备功能相关指标比较

3 讨论

卵巢良性肿瘤是生育期女性常见的疾病，包括卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢囊性成熟畸胎瘤和卵巢子宫内膜异位囊肿等，25～40岁女性发病率约为6.6%[5]。在绝经前和绝经后的卵巢良性囊肿患者中，术后被报告为卵巢恶性肿瘤分别约为0.9%和3.0%[6]。本研究通过严格筛选受试者，在纳入的对象中未发现卵巢恶性肿瘤病例。

在腹腔镜卵巢囊肿剥除时，卵巢储备功能的保护是临床关注的焦点。卵巢储备功能评估的主要指标包括血清AMH、FSH与AFC[7-8]。止血方式的选择对保护卵巢储备功能具有重要意义，其中缝合止血和双极电凝止血存在争议。研究[9-10]发现,双极电凝钳产生的热效应可直接破坏卵泡，减少卵泡数量，影响卵巢血液循环，进而影响卵巢功能。电凝止血组患者血清AMH和/或AFC的下降程度较缝合止血组高[11]。电凝可导致残余卵巢内的各级卵泡颗粒细胞、卵泡膜细胞、黄体细胞重度片状凝固坏死及血管壁肿胀、塌陷，管腔狭窄、堵塞，导致术后卵巢内分泌功能降低。另外，电凝止血还可损伤髓质血管，造成卵巢血供障碍，继发远期热损伤改变[12]。本研究结果显示，与缝合止血组和同步水降温止血组相比，电凝止血组患者术后T3和T6AMH、AFC明显降低，3组术后FSH比较，差异无统计学意义(P>0.05)。该结果提示，腹腔镜卵巢囊肿剥离术中使用低功率双极电凝对卵巢皮质进行点凝止血，短期内对卵巢组织存在一定的热损伤，导致患者卵巢储备功能下降。本研究还发现,与缝合止血组相比，电凝止血组术后AMH水平明显低于术前。但有研究[13]发现，电凝止血组在随访期间卵巢储备不会进一步降低。

双极电凝作为腹腔镜卵巢囊肿剥除术中使用最广泛的能量器械，相对腔镜下缝合技术，具有操作简单、止血快速、学习曲线短等优势[14]。电凝止血的止血效能值得肯定[15]，但如何减轻卵巢热损伤，保护卵巢储备功能意义重大。在脑血管畸形治疗术中，采用室温和低温生理盐水冲洗电凝组织表面，降低电凝区脑组织表面温度，可减轻高温对病变周围正常组织造成的损害[16]。本研究结果显示，同步水降温止血组和缝合止血组术前和术后AMH、FSH、AFC比较,差异无统计学意义(P>0.05)。同步水降温止血法与缝合止血法均可保护卵巢储备功能，且同步水降温止血组的术中出血量和住院天数明显降低(P<0.05),这可能与缝合止血组术中未使用双极电凝止血，待囊肿壁彻底剥除后再行缝合止血有关。

综上所述，同步水降温止血可降低卵巢热损伤，保护患者的卵巢储备功能。本研究不足之处在于纳入的病例有限，观察时间较短，对患者术后妊娠、卵巢远期储备功能及年龄>40岁患者卵巢功能的影响等有待进一步研究。