两种介入治疗方法治疗老年肝硬化伴胃静脉曲张破裂出血的疗效比较

高莉莎，王瑞，任宏飞，刘燕，张瀚文，张铭光

四川大学华西医院消化内科/四川大学华西护理学院，四川成都 610041

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最常见且病死率最高的并发症，老年食管胃静脉曲张破裂出血患者身体一般情况较差，可选择的治疗方法有限［1］。经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）和经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）均能够有效控制曲张静脉出血及出血复发。本组通过对比以上2 种介入治疗方案治疗老年肝硬化门静脉高压患者胃静脉曲张破裂出血的疗效，为临床治疗方案选择及深入研究提供参考依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年10月—2017年6月间在四川大学华西医院收治的186 例胃静脉曲张破裂出血的老年肝硬化门静脉高压患者的临床资料，按照术式不同分为观察组（n＝94，TIPS）和对照组（n＝92，PTVE）。

纳入标准：（1）符合相关诊断标准［2］，肝功能Child-Pugh 分级［7］为A/B/C；（2）年龄60～80 岁；（1）首次行TIPS 或PTVE 手术，无手术禁忌证者；（3）临床资料完整者；（4）患者知情且同意参与本研究。

排除标准：（1）合并心、肾、肺疾病、恶性肿瘤者；（2）术前有无法纠正的肝性脑病者；（3）1 个月内有消化道出血或肝肾综合征等并发症者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

本研究得到四川大学华西医院伦理委员会批准。

2 组一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较［例（%）］

1.2 治疗方法

（1）所有患者术前进行备皮处理及碘过敏试验确定为阴性。（2）所有术前均行常规检查，给予抑酸、止血、改善肝功能、预防肝性脑病等对症治疗。（3）腹水较多者给予利尿、输注白蛋白或腹腔穿刺。（4）急性出血患者需纠正血容量不足，等到血流动力学稳定后继续介入治疗。（5）观察组治疗方案是TIPS，对照组治疗方案是PTVE。2 组治疗均由同一组医护人员负责进行。

1.3 观察指标

1.3.1 再出血、肝性脑病及静脉曲张程度（1）比较2 组术后1、6、12、36 个月时再出血和肝性脑病发生情况；（2）比较术后3 个月时的静脉曲张程度［2］。

1.3.2 肝功能指标术前及术后3 个月采用自动分化分析仪测定总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）水平和Child-Pugh 分级。

1.3.3 凝血酶原活动度（PTA）和门静脉血流量（QPV）水平术前及术后3 个月采用法国Stago 血凝仪测定凝血酶原活动度（PTA）水平和门静脉血流量（QPV）。

1.4 统计学分析

采用SPSS24.0 统计分析软件分析数据，计量资料描述用均数±标准差（±s），行t检验。计数资料以例数或百分率表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组生存情况

随访截止至2020年6月。186 例患者随访期限内共有48 例死亡，病死率25.80%。其中观察组病死率24.47% （23/94），对照组病死率27.17% （25/92）。2 组术后1、3、6、12、36 个月的累积病死率分别是1.08%、8.60%、13.44%、18.82%、25.80%。

2.2 2 组患者术后不同时间点再出血发生情况比较

术后1 个月，观察组再出血率为4.30%（4/93），对照组为10.99%（10/91），2 组再出血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6、12、36 个月观察组为38.10% （32/84）、54.43% （43/79）、76.06%（54/71），对照组为58.44% （45/77）、77.78%（56/72）、89.55%（60/67），观察组再出血率低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.3 2 组患者术后不同时间点肝性脑病发生情况比较

术后1、6、12、36 个月观察组肝性脑病发生率为4.30% （4/93）、11.90% （10/84）、13.92% （11/79）、19.72%（14/71），对照组为7.69% （7/91）、20.78%（16/77）、23.61%（17/72）、31.34%（21/67），2 组肝性脑病发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2 组患者静脉曲张程度比较

术后3 个月，观察组静脉曲张程度为G1 的占比52.27%（46/88），G2 占比36.36%（32/88），G3 占比11.36%（10/88），对照组G1 占比25.61%（21/88），G2 占比48.78%（40/88），G3 占比25.61%（21/88），观察组静脉曲张程度低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.5 2 组患者肝功能指标比较

术后3 个月，观察组TBIL 高于术前及同期对照组，AST 和ALT 水平低于术前及同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术前和术后3 个月两组Child-Pugh 分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2 组患者TBIL、AST、ALT 水平和Child-Pugh 分级比较

2.6 2 组患者PTA 和QPV 水平比较

术后3 个月，观察组PTA 水平高于术前及同期对照组，QPV 水平低于术前及同期对照组，有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 2 组PTA 和QPV 水平比较

3 讨论

曲张静脉出现破裂会加重病情，增加致死风险。年龄对肝硬化门静脉高压患者的预后影响较大，尤其是罹患肝硬化的老年患者由于长期受疾病困扰及并发症影响，免疫功能和生理功能均明显下降，多器官退行性变，内环境调节功能和各个器官易受损伤，在接受治疗后恢复情况及心理状态均处于较强刺激状态，导致预后效果不佳。因此，探寻安全有效的治疗方法对于改善老年患者预后具有重要意义。

观察组静脉曲张程度较低，提示TIPS 可以缓解食管胃底静脉曲张。术后1 个月2 组再出血发生率比较差异无统计学意义，均具有良好的近期预防再出血效果。PTVE 是通过注射能够跟随血流到达末梢循环的栓塞剂，改善胃部相关静脉的栓塞，阻断血液反流、胃底与食管静脉出血［3］。TIPS 通过降低门静脉压力，在门静脉与肝静脉之间建立血流通道，从而降低胃部静脉曲张程度［4］。术后6、12、36 个月，观察组再出血率较低。但是PTVE 只能通过栓塞剂发挥控制出血的作用，无法改善门静脉高压状态，因此再出血风险仍然存在［5］。2 组患者肝性脑病发生率比较无统计学差异，与TIPS 操作技术不断成熟，且应用腹膜支架弥补了金属裸支架的弊端，从而降低肝性脑病的风险有关。

术后3 个月观察组TBIL 水平高于术前及同期对照组，AST 和ALT 水平低于术前及同期对照组，提示TIPS 对肝脏近期的损伤较大。TIPS 建立的分流通道可以对患者肝脏造成机械损伤，肝脏由于灌注减少，肝细胞及肝功能受到影响进而造成损伤。但两组之间肝功能分级比较无显著差异，这个结果可能与纳入研究的病例数较少有关。王沁易［6］等的研究显示虽然短期内行TIPS 的患者肝功能出现损伤，但术后6 个月以后肝功能与行PTVE 的患者无显著差异。提示随着时间延长，肝脏可根据自身情况加强代偿，恢复正常血流灌注。

术后3 个月观察组PTA 水平高于术前及同期对照组术后情况，QPV 水平低于术前及同期对照组，说明TIPS 改善门静脉系统血流动力学状态和凝血功能的作用大于PTVE，其作用是通过降低门静脉血流量来降低门静脉压力，缓解食管胃底静脉曲张程度，从而有效预防再出血情况发生的。

综上所述，TIPS 与PTVE 均可有效降低肝硬化门静脉高压胃静脉曲张破裂出血老年患者的再出血发生率，TIPS 改善静脉曲张及血流动力学的效果更好，但其会造成短期肝功能下降。