拖线疗法在老年后位马蹄型肛周脓肿的临床应用

杨智岗，车鸣桦，陈家友，姚一博

1.上海市普陀区利群医院普外科，上海 200333；2.上海市中医药大学附属龙华医院肛肠外科，上海 200032

肛周脓肿是老年患者常见的肛肠科急诊之一，发病率较高，占肛肠疾病的10%～25%［1］。其中马蹄型肛周脓肿病变范围广，位置深。老年马蹄型肛周脓肿患者容易出现严重的全身症状，不及时处理会引起生命危险。而单纯的切开引流术，往往达不到治愈的目的。本研究将中医的拖线疗法结合肛周脓肿一次性根治术，应用于老年后位马蹄型肛周脓肿治疗，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年3月于上海市普陀区利群医院肛肠科初次住院的老年后位马蹄型肛周脓肿患者60 例，采取数字表法随机分为观察组（n＝30）和对照组（n＝30）。2 组性别、年龄和病程差异，均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）参考《上海市中医病症诊疗常规》［2］，符合肛周脓肿诊断标准，为首次发病患者，病变均为肛门后位，波及范围呈马蹄型，均经肛周超声或磁共振确诊，并接受住院手术治疗；（2）年龄≥60岁，性别不限；（3）未接受过针对该病的药物治疗及手术治疗；（4）没有手术禁忌症；（5）自愿参加并与医师合作者，并签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）不符合上述纳入标准者；（2）合并糖尿病、心血管、脑血管、肝、肾、内分泌系统等严重慢性疾病；（3）合并精神病、恶性肿瘤疾病；（4）合并肠道感染性疾病的。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。本观察无脱落病例。

1.3 治疗方法

观察组和对照组入组手术前后均给予常规术前检查：血尿常规、肝肾功能、心电图、肛周B 超或磁共振等检查。体位及麻醉方法：全部观察病例均采用俯卧位或截石位，常规消毒铺巾，腰麻或全麻。（1）观察组：采用拖线疗法联合一次性根治术，探查肛周脓肿内口位置及脓肿范围。确定主灶后，主灶处做放射状切口，引流排出肛周脓液，伸入食指分离脓腔间隔，祛除腐败坏死组织及增生的肉芽组织。用探针探查内口，将探针贯穿内口及主灶，沿着探针切开内口到主灶切口之间的肛管皮肤以及直肠黏膜，并切开部分内括约肌或浅层外括约肌［3］。因马蹄型脓肿范围较大，可在脓腔边缘放射状切开皮肤（切口数目及大小根据脓腔范围而定），采用小切口、多切口，切口之间用硅胶导尿管行拖线疗法。若高位脓肿，脓腔较深较狭窄的，可置蕈状管引流。双氧水、生理盐水冲洗脓腔后，填塞凡士林纱条止血、引流。（2）对照组：采用单纯切开引流术，确定主灶后，在主灶处做放射状切口，引流排出肛周脓液，伸入食指分离脓腔间隔，不处理内口。冲洗脓腔后，填塞凡士林纱条引流。不做辅助切口，不行拖线疗法，高位脓肿不置管引流，若复发或形成肛瘘再实施二期手术。（3）术后处理：2 组患者术后给予头孢美唑2.0 g 静滴，2 次/d，预防感染，青霉素、头孢过敏者静滴左氧氟沙星0.4 g 静滴，1 次/d。根据患者全身情况及脓腔局部炎症情况决定抗生素使用时间，一般持续用药3～5 d。女性患者均留置导尿2 d。术后第3 天起，2 组患者均复方黄柏液坐浴熏洗。观察组患者可转动拖线引流管，带入去腐生肌药膏，根据脓腔分泌物及组织愈合程度决定拔管时间，平均为术后7～12 d；对照组患者清洗脓腔后，涂抹去腐生肌药膏。脓腔均填塞凡士林纱布引流，每日换药1 次，保障创面清洁，术后1 周木棍坐压，闭塞脓腔促进创面愈合。

1.4 观察指标与方法

2 组患者术后1、3、7 d 疼痛、发热程度，进行相应的积分标准评分。疗效指标包括肛门功能情况、愈合时间、复发率以及成瘘率情况。住院期间由主管医师观察患者情况，出院后通过门诊复诊或电话、微信等方式随访患者的临床疗效。

1.4.1 疼痛积分根据视觉模拟量表（VAS）［4］评估疼痛程度（0～10 分），分值越高疼痛越严重。

1.4.2 发热积分据体温高低分为：无（＜37.5 ℃）、低热（37.5～38 ℃）、中度发热（38.1～39 ℃）、高热（＞39 ℃）4 级，分别计0、1、2 和3 分［4］。

1.4.3 肛门功能Wexner 评分 采用国际通用的Wexner 评分法［5］，对术后1 周以及术后6月的结果进行评分，分值高低代表肛门失禁的严重程度，0 分为无大便失禁，20 分为完全大便失禁。

1.4.4 愈合时间参照1994年中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［6］，治愈是指局部流脓、疼痛、瘙痒等症状消失，内外口及管道消失，创口愈合。愈合时间是自手术当天至治愈所需的时间。

1.4.5 复发率术后随访6 个月，若在原有创面处再次出现脓肿，则为复发病例，计算复发患者数占各组病例数的比例。

1.4.6 成瘘率术后随访6 个月，若在原有创面处形成肛瘘，考虑为成瘘病例，计算形成肛瘘患者数占各组病例数的比例。

1.5 卫生经济学指标分析

住院时间（患者入院到出院的时间）和住院费用。

1.6 疗效评估

显效：其相关症状和体征完全消失。有效：其相关症状和体征得到明显改善。无效：其相关症状以及体征没任何改善［7］。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后疼痛和发热评分比较

2 组患者术前的疼痛和发热积分差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者术后1、3、7 d 疼痛和发热评分均低于同组术前，观察组术后1、3、7 d 疼痛评分和术后1、3 d 发热评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表2。

表2 2 组术后疼痛和发热评分比较（±s，分）

表2 2 组术后疼痛和发热评分比较（±s，分）

疼痛发热组别术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d观察组（n＝30） 5.72 ±1.91 3.97 ±1.52 2.52 ±0.84 1.27 ±0.52 1.91 ±0.53 1.05 ±0.79 0.54 ±0.48 0.08 ±0.15对照组（n＝30） 5.86 ±1.85 4.78 ±1.41 3.86 ±1.43 2.63 ±0.97 1.95 ±0.69 1.87 ±0.93 1.02 ±0.46 0.12 ±0.18 P＞0.05 0.012 5 0.004 8 0.000 7＞0.05 0.017 6 0.008 2 0.273 7

2.2 2 组住院时间和住院费用比较

观察组住院时间和住院费用均明显少于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 2 组住院时间和住院费用比较

2.3 2 组肛门功能Wexner 评分比较

2 组患者术前肛门功能差异，无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者术后均无肛门完全失禁症状；观察组术后1 周和术后6 个月肛门功能Wexner 评分均明显低于对照组（P＜0.05），提示观察组术后肛门功能恢复更优于对照组。见表4。

表4 2 组肛门功能Wexner 评分比较（±s，分）

表4 2 组肛门功能Wexner 评分比较（±s，分）

组别 术前 术后1 周 术后6 个月观察组（n＝30） 5.49 ±1.36 2.53 ±1.33 0.74 ±0.51对照组（n＝30） 5.61 ±1.42 3.72 ±1.67 1.92 ±0.85 P 0.927 0.027 6 0.027

2.4 2 组疗效比较

观察组切口愈合时间明显少于对照组［（28.56 ±5.35） dvs（36.24 ±5.63） d，P＜0.05）］。术后随访6 个月，观察组1 例复发，无成瘘病例；对照组有3 例复发，2 例肛瘘，均再次手术后治愈。观察组的总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

肛周脓肿发生中男性多于女性，McElwain 等［8］报道，男女肛周脓肿患者之比为3∶1。而马蹄型肛周脓肿多发于肛门后位，对于老年患者来说，因感染位置深、范围广，未经及时治疗，可能引起致命的坏死感染，进而导致死亡［9］。因此一旦确诊脓肿，应及时切开、引流，不可拘泥于有无波动感［10］。

老年患者的特点是自身抵抗能力差，肛门括约肌松弛，排便功能减退，因此术后往往恢复时间较长，容易引起肛门功能失禁，复发、成瘘率也较高。目前临床上肛周脓肿的治疗措施主要是一次性根治术和分期手术，后马蹄型肛周脓肿范围较大，往往波及的坐骨直肠窝及肛管后深浅间隙，严重者甚至穿过肛提肌波及骨盆直肠间隙，一次性根治术存在遗漏内口导致复发及肛门失禁的风险。然而老年患者由于耐受性差及基础病的情况不稳定对于分期手术接受度不佳。急性期的后位马蹄型肛周脓肿，本院早期临床治疗方法主要为单纯的切开引流术，由于脓腔广而深，一味地扩大切口，会引起肛门括约肌损伤，导致肛门失禁。同时也不能有效地对脓腔彻底引流，术后往往形成假性愈合。据国外文献报道单纯切开引流有48%的患者复发或发展为肛瘘［11］，这些均由于深部及远处的脓腔内残留了粪液及炎性坏死组织等，没有彻底引流所致，需再次甚至多次的手术治疗。这不仅增加了患者的痛苦，且延长了病程，增加了患者的经济负担。

手术治疗的重要原则为通畅引流、清除原始感染灶及保护肛门功能。针对老年患者的特点，手术要简单化、微创化，并要能有效地保护肛门功能，让老年患者能接受该手术。而肛周脓肿拖线根治术就是一个相对微创化的手术方式，将中医的拖线疗法运用于肛周脓肿一次性根治术上，以线代刀，采用小切口、多切口，切口之间用拖线引流，使手术更具有微创化，减少了肛周皮肤的损伤，从而有利于组织缺损修复［12］。在手术过程中，直接将患者脓腔内的脓液排干净，并且彻底分开患者的脓腔。辅助切口要尽量靠近脓腔的最低点，不留死腔，使其不再发生感染化脓现象，这样相对而言效果更加显著，患者承受的痛苦相对而言也比较小。在切开引流的同时，进行内口的探查，同期进行内口处理，可避免术后肛瘘的形成［13］，也减少了外括约肌的损伤［14］，患者术后肛门功能恢复良好。

拖线疗法联合一次性根治术的关键在于：（1）术前准确定位，进行肛周磁共振或者B 超，有条件的强烈推荐行磁共振检查，通过影像学的帮助，可以清晰地了解脓肿的范围、走向以及内口的位置，并要仔细的行直肠指检，掌握了这第一手资料，才能在术中有的放矢。（2）后位马蹄型肛周脓肿内口一般在后正中位，结合术前检查，可以准确寻找内口。可通过食指触摸探针方向，缓慢寻找内口，内口通常在肛门隐窝处，亦可用探针从肛隐窝处反向探查内口，切忌暴力操作，形成假阳性。（3）术中彻底清除感染的肛腺和内口，对后位马蹄型肛周脓肿的肛管后深间隙进行充分引流，因脓肿病变范围广、位置深，主灶切开后，可伸入食指探查及分离脓腔间隔。对于较大的脓腔可采用小切口、多切口，两切口之间不超过5 cm，用拖线疗法进一步保持引流通畅，最远切口要接近脓腔最低点，防止腔内残留炎性渗液及肠道污物，继而复发形成肛瘘。（4）术后合理使用抗生素，加强换药，可促进组织加快修复。术后3 d 可让患者中药坐浴熏洗，可通过转动拖线清理腔内腐肉，并将去腐生肌药膏带入腔内。因脓腔广而深，切口多，换药时动作轻柔，切忌暴力，让患者有舒适的体验感，才能更好地配合后期治疗［15］。

通过本次的随机对照研究可以看出，拖线疗法联合一次性根治术治疗后位马蹄型肛周脓肿优势明显。可以减轻老年患者术后肛门疼痛，降低术后发热等并发症。同时术后创面愈合时间短，住院时间短、住院费用少，术后复发率、成瘘率明显降低，患者无肛门功能障碍。因此，拖线疗法联合一次性根治术是治疗后位马蹄型肛周脓肿有效、安全的手术方式，值得临床推广。