龙胆泻肝汤联合穴位敷贴治疗老年糖尿病足伴失眠的随机对照研究

董燕萍，李福伦，赵稼萤

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年科，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科，上海 200437；3.上海市嘉定区中医医院内科，上海 201800

糖尿病足是晚期糖尿病常见的并发症，本研究临床实践中发现这部分患者合并失眠的比例较高。目前，关于糖尿病合并失眠的治疗已开展了大量的研究，但是对于糖尿病足合并失眠的关注远远不够。有研究显示相较于单纯糖尿病患者，糖尿病足患者的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）的评分更高［1］，因此，更值得关注他们的心理状况和睡眠质量。本研究发现，糖尿病足患者的失眠以肝火扰心证为多见。这部分患者对于常规的中西医内治方法效果欠佳，而采用中药口服联合穴位敷贴外治的方法可提高疗效。因此，本研究采用随机对照的方法揭示联合治疗的效果，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月—2020年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年科门诊及病房收治的90例符合肝火扰心型老年糖尿病足伴失眠的患者。SPSS软件生成随机数字表，按1∶1将受试者分为龙胆泻肝汤加减联合穴位敷贴组（联合组）和对照组。随访过程中联合组脱落4 例，对照组脱落6 例，最终有80 例进入统计分析。其中联合组男性患者25 例，女性患者16 例，年龄61～82 岁，平均年龄（71.4 ± 7.7）岁。糖尿病足病程2～10年，平均病程（5.3 ±2.3）年。Wagner分级2 级29 例，3 级12 例。失眠病程3～8年，平均（5.5 ±2.7）年；对照组男性患者25 例，女性患者14 例，年龄60～78 岁，平均年龄（69.5 ±6.8）岁。病程2～12年，平均病程（6.1 ±2.3）年。Wagner 分级2 级29 例，3级10 例。失眠病程2～10年，平均（6.0±3.2）年。2 组的性别构成、平均年龄、糖尿病足平均病程、失眠平均病程及Wagner 分级构成差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有受试者都签署了知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准（1）糖尿病足的诊断参照《中国糖尿病足诊治指南》［2］推荐的标准：有明确糖尿病病史，足部有溃疡或坏疽创面，表现为糜烂、坏死、溃疡，经久不愈，结合辅助检查确诊为糖尿病足。（2）失眠的诊断参照《中国成人失眠诊断与治疗指南》［3］中推荐的标准：在有条件睡眠的情况下存在入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感等症状。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［4］中不寐“肝火扰心型”辨证标准：不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

1.3 纳入标准

（1）符合中、西医诊断标准；（2）年龄≥60 岁；（3）Wagner分级2～3 级；（4）失眠症状发生于糖尿病足之后；（5）自愿参加本研究，对研究方案以及参加试验带来获益和风险充分知晓并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

（1）严重精神障碍类疾病导致失眠的患者；（2）酗酒和/或接触精神活性物质者，药物依赖和滥用者；（3）合并心脑肺肝肾重要脏器严重功能受损者；（4）对本研究方案中任一药物或敷料过敏者；（5）无法收集完整资料者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗糖尿病饮食控制、禁烟酒、护理教育；口服或胰岛素注射控制血糖（目标值：空腹5～7 mmol/L之间，餐后2 h 8～10 mmol/L 之间）；善微循环、营养神经、抗血小板聚集、调脂治疗。根据情况给与抗感染治疗和创面治疗。安眠药物的使用，设定连续两晚睡眠时间少于4 h，第三晚可服用安眠药物，连续服用两晚后停药，如再达到前述标准再服用。具体药物选择，如既往未服用过安眠药物的，由研究者决定；如既往服用过安眠药物的，则根据受试者使用既往用药史决定。记录整个随访期内，安眠药物使用的天数。

1.5.2 联合组在基础治疗的同时给与：（1）口服龙胆泻肝汤加减：组成为龙胆草9 g、栀子15 g、黄芩12 g、泽泻9 g、车前子15 g、当归9 g、生地15 g、柴胡9 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、酸枣仁15 g、远志9 g，水煎400 mL，每日分两次服用，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院制剂室加工。加减法：入睡困难者加珍珠母30 g、夏枯草15 g，半夏15 g；易醒者加合欢皮15 g、首乌藤15 g；胁胀胸闷者加香附9 g、郁金12 g、佛手9 g；头晕头胀者加钩藤15 g、菊花15 g；便秘者加芦荟6 g、决明子15 g；苔腻者加藿香9 g、佩兰9 g。（2）穴位敷贴：双侧涌泉穴。敷贴药物由黄连、肉桂、牛膝各等分组成，研粉过800 目，以生姜汁合药，制成直径2 cm 药丸，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院制剂室加工。用透气胶贴将药丸贴于上述穴位。每次敷贴6～8 h，每日1 次。疗程为8 周。

1.5.3 对照组在基础治疗的同时给与龙胆泻肝汤安慰剂和敷贴安慰剂。龙胆泻肝汤安慰剂药味与治疗药物相同，每味药物用量减为1/20，煎煮后加食用色素和食用苦味素。敷贴药物安慰剂由蜂蜡加入肉桂香精和食用色素制成。

1.6 疗效判定

1.6.1 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］制定疗效评定标准。临床痊愈：睡眠时间恢复或夜间睡眠时间＞6 h，睡眠沉，醒后精力充沛；显效：睡眠质量明显好转，睡眠时间较前增加≥3 h，睡眠深度增加；有效：失眠症状减轻，睡眠时间较前增加＜3 h；无效：失眠症状无明显改善或加重。总有效率＝（临床痊愈＋显效＋有效）例数/总例数×100%。

1.6.2 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总分21分，分值越高表示睡眠质量越差。

1.6.3 失眠严重指数量表（ISI）总分28 分，分值越高表示睡眠质量越差。

1.6.4 爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）总分24 分，分值越低表示嗜睡程度越轻。

1.6.5 疲劳量表-14（FS-14）总分14 分，分值越高表示疲劳越严重。

1.6.6 血清钙调蛋白（calmodulin，CaM）采集受试者静脉血约3 mL，室温放置2 h 或4 ℃过夜后于3 000 r/min，离心20 min 后，取血清0.5 mL，－20 ℃冰箱保存待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法，人CaM ELISA 试剂盒购自苏州卡尔文生物科技有限公司。检测过程严格按照试剂盒的说明操作。

DPPH·清除率在提取液浓度为 0.05～0.80 mg/mL范围内随浓度增大而升高，且同一浓度不同烘焙时间的提取液清除率差异明显（p＜0.05）。当提取液浓度达到0.80 mg/mL时，DPPH·清除率可高达89.39%（不带壳烘焙20 min）和90.71%（不带壳烘焙40 min）。

上述疗效判定指标，除临床疗效于治疗结束后评估1 次，其余皆于治疗前和治疗后各评估1 次。

1.7 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，同组前后比较采用配对t检验，2 组间比较采用独立样本t检验；偏态分布则以中位数（四分位数）表示，采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料用例和百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

联合组经治疗后达到临床痊愈、显效、有效的例数分别为12 例、10 例、15 例，总有效率为90.24%；对照组治疗后达到临床痊愈、显效、有效的例数分别为6例、8 例、13 例，总有效率为58.97%。经统计学分析，联合组的总有效率高于对照组，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效的比较［例（%）］

2.2 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

治疗前，2 组PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，联合组PSQI 评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组较前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）治疗后2 组组间相比，联合组低于对照组，且治疗前后PSQI 评分差值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组PSQI 的比较（±s，分）

表2 2 组PSQI 的比较（±s，分）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与对照组相比，▲P＞0.05；与治疗前相比，＃P＜0.05；与治疗前相比，△P＞0.05。

组别 治疗前 治疗后 差值 t P联合组（n＝41） 14.49 ±3.76▲ 8.60 ±3.09*＃ 5.89 ±2.38* 2.525 0.011对照组（n＝39） 14.61 ±3.19 13.89 ±3.62△ 0.72 ±0.31 0.624 0.791 t 0.891 2.037 5.3473 P 0.761 0.019＜0.001

2.3 失眠严重指数量表（ISI）

表3 2 组ISI 的比较（±s，分）

表3 2 组ISI 的比较（±s，分）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与对照组相比，▲P＞0.05；与治疗前相比，＃P＜0.05；与治疗前相比，△P＞0.05。

组别 治疗前 治疗后 差值 t P联合组（n＝41） 22.72 ±2.81▲ 11.34 ±3.75*＃ 11.38 ±3.66* 5.235＜0.001对照组（n＝39） 22.51 ±3.03 20.83 ±4.23△ 1.68 ±0.42 1.358 0.219 t 0.877 4.733 6.982 P 0.356＜0.001＜0.001

2.4 爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）

治疗前，2 组ESS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，联合组ESS 评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组较前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）治疗后2 组组间相比，联合组低于对照组，且治疗前后ESS 差值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组ESS 的比较（±s，分）

表4 2 组ESS 的比较（±s，分）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与对照组相比，▲P＞0.05；与治疗前相比，＃P＜0.05；与治疗前相比，△P＞0.05。

组别 治疗前 治疗后 差值 t P联合组（n＝41） 18.22 ±3.28▲ 9.35 ±4.39*＃ 8.87 ±2.25* 5.989＜0.001对照组（n＝39） 19.38 ±3.71 18.53 ±4.73△ 0.85 ±2.33 1.314 0.437 t 0.913 5.962 6.975 P 0.381＜0.001＜0.001

2.5 疲劳量表-14（FS-14）

治疗前，2 组FS-14 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，联合组FS-14 评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组较前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）治疗后2 组组间相比，联合组低于对照组，且治疗前后FS-14 差值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组FS-14 的比较（±s，分）

表5 2 组FS-14 的比较（±s，分）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与对照组相比，▲P＜0.05；与治疗前相比，＃P＜0.05；与治疗前相比，△P＞0.05。

组别 治疗前 治疗后 差值 t P联合组（n＝41） 11.09 ±2.02▲ 5.39 ±1.48*＃ 5.70 ±1.56* 6.013＜0.001对照组（n＝39） 12.13 ±2.31 11.16 ±1.95△ 1.03 ±0.29 1.088 0.387 t 0.926 5.973 6.461 P 0.372＜0.001＜0.001

2.6 血清钙调蛋白（CaM）

治疗前，2 组CaM 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，联合组CaM 含量较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组较前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）治疗后2 组组间相比，联合组高于对照组，且治疗前后CaM 含量差值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 2 组血清CaM 含量的比较（±s，ng/mL）

表6 2 组血清CaM 含量的比较（±s，ng/mL）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与对照组相比，▲P＞0.05；与治疗前相比，＃P＜0.05；与治疗前相比，△P＞0.05。

组别 治疗前 治疗后 差值 t P联合组（n＝41） 38.25 ±7.59▲ 49.35 ±4.39*＃ 11.1 ±2.38* 3.091 0.009对照组（n＝39） 39.38 ±7.71 38.53 ±7.23△ －0.85 ±0.32 1.134 0.237 t 0.936 3.962 7.018 P 0.396 0.008＜0.001

2.7 安眠药物的使用

整个随访周期，联合组使用安眠药物的天数为10（5.5，15） d，对照组为18 （8，24） d，联合组用药天数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 2 组安眠药物使用天数比较［d，M（P25，P75）］

3 讨论

2 型糖尿病患者，尤其是血糖控制不理想的患者非常容易合并失眠症［6-7］。国内研究数据表明33.62%的2型糖尿病患者伴有不同程度的睡眠异常［8］。糖尿病长期血糖升高易导致血管病变和外周神经病变，从而引发糖尿病足，通常病程缠绵，创面难以愈合，非常容易并发感染，局部感染控制不佳可进展为脓毒血症而危及生命。糖尿病足患者由于创面的影响，以及潜在的截肢风险，他们的精神负担和心理压力更为严重，相对单纯糖尿病患者更易产生抑郁、焦虑等负面情绪［1］，因此更容易产生各种睡眠异常。

糖尿病足属于中医“痈疽”“脱疽”的范畴。中医理论认为本病的发病因过食肥甘及高粱厚味，使体内湿热壅盛，又加之局部血行不畅，气滞血瘀而形成局部痈肿，热毒腐蚀肌肉筋脉而成疮疡。内壅之热又可引动肝胆之火上扰神明，故而易成不寐之症。另一方面，老年人本身就是失眠的高发人群，中医理论认为“年四十而阴气自半”，即随着年龄的增长阴气的消耗明显增加，由此产生了阴阳的失衡，阳气相对更加旺盛，夜间阳气不能收敛潜伏，因此容易产生失眠。所以老年糖尿病足患者的失眠与肝火阳亢有密切的关系。故而，本研究采用治疗不寐肝火扰心的经典方剂龙胆泻肝汤内服，选取具有引火归元，导热下行的黄连、肉桂、牛膝敷于涌泉穴位，以调和阴阳，安神助眠。如此，内外合治，研究其临床疗效，设安慰剂组做对照。

研究结果显示，联合治疗对于老年糖尿病足心火扰心型失眠是有效的，其临床总有效率高于安慰剂对照组。此外，本研究还使用了诸多睡眠评价量表，通过多个维度评估治疗效果。其中PSQI 和ISI 是睡眠障碍研究中最常用的两份量表，PSQI 侧重于测试受试者的睡眠质量［9］，而ISI 更能反应失眠的状况和严重程度［10］。两者结合可以更全面的评价受试者的睡眠质量。本研究显示，联合治疗可降低治疗后的PSQI 和ISI 积分，优于对照组。日间嗜睡和疲劳状态可以用来评估日间的生活质量，从而间接反应夜间睡眠的质量。ESS 和FS-14 分别是测试嗜睡和疲劳的常用量表。其中ESS 与ISI 有良好的相关性，它们之间的相关程度高于PSQI（相关系数0.35vs0.07）［11］。经治疗后ESS 和FS-14评分下降，表明联合治疗可以改善日间的嗜睡和疲劳状态，从侧面反应了夜间睡眠质量的改善。研究采用4 种量表进行综合评估能更全面的评估睡眠质量的变化。

Ca2＋/CaM 信号通路是很多神经系统疾病发病过程中的关键通路，与癫痫［12］、卒中［13］、记忆力减退和认知功能障碍［14］等疾病关系密切。而新近的研究发现失眠患者的钙调蛋白和GABA/Glu 低于正常人群，而且两者之间呈正相关性，推测其可能通过调节GABA、Glu 在脑内的水平而参与失眠的发病［15］，因而可能成为睡眠障碍治疗中新的靶点。本研究结果显示联合治疗组在改善患者睡眠质量的同时都可以上调CaM 的水平，提示CaM 水平的异常可能是糖尿病足肝火扰心型失眠的重要物质基础和药物作用靶点。

以上结果表明龙胆泻肝汤内服联合穴位敷贴的治法可以多维度改善糖尿病足伴失眠患者的夜间睡眠质量和日间生活质量。其作用机制可能是通过调节Ca2＋/CaM 信号通路而实现的，但尚需进一步研究证实。

本研究是对糖尿病足伴失眠中医内外合治的初步探索。由于睡眠质量是相对比较主观的判断，在日常生活中可影响的因素较多，而这些影响因素在研究过程中很难做到2 组完全一致，必定会产生一定的偏倚。今后的研究中应结合多导睡眠监测等客观性较强的评价方法，更加真实的揭示联合治疗的效果。