社区心理干预对老年COPD合并负性情绪患者的影响

穆怀典，蔡鹏，徐丽，许东晴，戈辉琴，沈美珠，施小平，肖春海，钟杉，周敏

1.上海市金山区张堰镇社区卫生服务中心，上海 201514；2.上海市第六人民医院金山分院呼吸科，上海 201500；3.上海市金山区朱泾社区卫生服务中心，上海 201599；4.上海市金山区吕巷镇社区卫生服务中心，上海 201517

1 资料与方法

1.1 一般资料

将社区管辖的2019年7月1日—2021年6月30日经呼吸专科确诊的503 例COPD 患者作为研究筛查对象，对患者进行GAD-7 焦虑量表［4］及PHQ-9 抑郁量表［5］的调查；将筛选出的合并焦虑和/或抑郁的患者随机分成观察组和对照组，2 组患者遵循中华医学会呼吸病学会制定的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》指南［6］给予规范治疗，观察组在规范化治疗的基础上给予3 个月的心理干预治疗。本研究得到上海市第六人民医院金山分院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》中慢性阻塞性肺疾病诊断标准［6］，即临床上有慢性咳嗽或咳痰、伴或不伴有气喘，有暴露于危险因素（主要为长期吸烟史）的患者，且符合肺功能检查标准，即吸入支气管舒张剂后第1 秒用力肺活量占预计值的百分比（FEV1/FVC＜70%），除外其他疾病后可确诊为慢性阻塞性肺疾病；（2）年龄≥60岁；（3）PHQ-9 评分、GAD-7 评分≥5 分。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）严重的脏器功能不全，合并有血液系统恶性疾病及各系统晚期肿瘤。（2）严重肺间质纤维化及肺感染性疾病。（3）近期曾有心脑血管疾病急发，眼底出血或行外科大手术等。（4）近期感染传染性疾病未恢复或慢性传染性疾病急性发作期。（5）经过筛查量表筛查符合重度抑郁症或重度焦虑症倾向须转至精神专科诊治的患者。具有上述任1 项标准的患者不纳入本研究。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 观察指标记录患者姓名、性别、年龄、身高、体质量等；干预前后对患者进行COPD 评估测试（CAT），记录CAT 评分；使用德国耶格Master screen 型肺功能仪进行肺功能测试，记录第1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比即FEV1/FVC （%），第1 秒用力呼气容积占预计值百分比即FEV1%pred；以问卷形式对患者进行GAD-7 焦虑症筛查量表及PHQ-9 抑郁症筛查量表的调查，PHQ-9≥5 分或GAD-7≥5分则分别判定为抑郁阳性或焦虑阳性。

1.3.2 细胞因子测定清晨空腹状态下留取干预前后2 组患者外周静脉血5 mL，以3 000 r/min 低温离心后留取血清，以ELISA 方法检测血清中与COPD 炎症相关的白介素8 （interleukin-8，IL-8）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factors-α，TNF-α）及髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）水平。

1.3.3 焦虑及抑郁阳性患者的心理干预针对观察组患者焦虑阳性者以渐进性肌肉放松训练进行干预（入组后2 周内每周2 次，之后每周1 次），抑郁阳性者通过系统性程序来增加患者愉快活动的行为疗法进行干预（入组后2 周内每周2 次，之后每周1 次）［7］。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0 软件对收集的数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年COPD 患者GAD-7 及PHQ-9 量表筛查结果

503 例COPD 患者中焦虑阳性者94 例，抑郁阳性者124 例，总计218 例，占老年COPD 的43.34%，其中34 例焦虑和抑郁共病，占焦虑、抑郁总数的15.60%。218 例患者随机分组，观察组110 例，3 个月后完成例数104 例，5 例因急性加重终止、1 例失访剔除出组；对照组108 例，3 个月后完成例数99 例，6 例因急性加重终止、3 例失访（其中死亡1 例）剔除出组。2 组年龄、性别、合并抑郁或焦虑及2 者并存比率各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），2 组具有可比性。见表1。

表1 2 组患者基本情况的比较

2.2 社区心理干预前后2 组CAT、GAD-7 及PHQ-9评分及FEV1%pred 的比较

研究开始时2 组CAT 平分、GAD-7 分值、PHQ-9分值及FEV1%pred 水平在相近水平，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在干预进行3 个月后，研究组CAT 评分、GAD-7 分值、PHQ-9 分值均有所下降，前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组前后无明显变化，干预后组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后研究组FEV1%pred 升高，但前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组前后无明显变化，干预后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 干预前后2 组CAT、GAD-7 及PHQ-9 各量表及FEV1%pred 的比较（±s）

表2 干预前后2 组CAT、GAD-7 及PHQ-9 各量表及FEV1%pred 的比较（±s）

注：与同组干预前比较，▲P＜0.05；与对照组干预后比较，△P＜0.05。

CAT （分） GAD-7 （分） PHQ-9 （分） FEV1%pred （%）组别0月 6月 0月 6月 0月 6月 0月 6月观察组（n＝104） 15.08±8.31 11.26±5.36▲△ 12.68±4.26 8.96±3.68▲△ 13.28±5.62 9.27±4.98▲△ 54.58±12.93 56.36±9.87对照组（n＝99） 14.64±7.89 14.28±7.49 12.47±4.68 12.98±5.12 13.43±5.23 13.18±5.03 53.16±12.27 54.09±11.68

2.3 社区心理干预前后2 组外周血清细胞因子水平的比较

研究开始时2 组外周血清细胞因子IL-8、TNF-α及MPO 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在干预进行3 个月后，干预组IL-8、TNF-α 及MPO 水平均下降，TNF-α 及MPO 前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），IL-8 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组前后变化不明显；干预后TNF-α 及MPO 水平组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），IL-8 差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

焦虑和抑郁是多种疾病尤其各系统慢性病伴发心理障碍的主要表现，且2 者高度共病［8］，尤其老年人是更高的危险人群［9］。在呼吸系统疾病中，最引起关注的是COPD 合并抑郁和/或焦虑，在2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）中明确提出抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，且常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关［2］。根据目前农村社区老龄化及COPD 随年龄增长发病率增高的特点［10］，本课题组在管理社区的老年COPD 患者中进行焦虑、抑郁的筛查，筛查工具使用的PHQ-9 及GAD-7 量表，PHQ-9作为筛查抑郁症的量表因其简便、有效而被广泛应用于基层卫生中心［4］；而GAD-7 作为筛查焦虑障碍量表因其良好的信度和效度应用于基层社区医疗中。我们筛查出的老年COPD 患者合并焦虑和/或抑郁有较高的发病率（43.34%）。提示予以关注的重要性及给与干预的必要性。

表3 干预前后2 组外周血清细胞因子水平的比较（±s）

表3 干预前后2 组外周血清细胞因子水平的比较（±s）

注：与同组干预前比较，▲P＜0.05；与对照组干预后比较，△P＜0.05。

IL-8 （pg/mL） MPO （pg/mL） TNF-α （pg/mL）组别0月 6月 0月 6月 0月 6月观察组（n＝104） 241.96 ±85.31 234.97 ±93.28 270.01 ±68.63 223.49 ±70.64▲△ 57.35 ±15.87 46.26 ±13.42▲△对照组（n＝99） 242.63 ±82.67 241.58 ±86.75 268.59 ±69.43 257.63 ±72.46 56.61 ±14.39 55.87 ±14.20

COPD 合并焦虑和/或抑郁的原因目前考虑与COPD 病程长、反复发作、进行性加重、经济压力大等因素有关，发病机制方面多认为与低氧血症、CO2潴留和酸中毒等因素损伤脑血管和脑细胞等器质性损害及COPD 相关炎症因子比如IL-6、IL-8、TNF-α 及MPO 对中枢神经系统的损伤有关［8］。但患者应对疾病带来的精神损害缺乏认识，对处理负性情绪或心理障碍存在困难，也容易被呼吸专科医生忽视。根据GOLD2021，COPD 合并焦虑和/或抑郁的治疗强调的是COPD 本身的规范化治疗，并没有对抑郁/焦虑并发症的治疗给出特殊的治疗措施。虽然有包括中药在内的抗抑郁/焦虑药物在COPD 患者中的疗效及安全性评价研究［11-12］，但在临床实际中，这类患者中很少应用，而是以心理干预为主的实践报道较多［13-14］，但到目前为止，临床上仍缺乏统一可供参考和借鉴的心理干预模式。在本研究中，将筛查出来的患者在COPD规范化治疗及管理基础上利用渐进性肌肉放松训练及行为疗法进行干预，研究结果显示，经干预3 个月后，研究组CAT 评分、GAD-7 及PHQ-9 分值皆有所改善，干预措施对患者呼吸道及抑郁、焦虑症状的改善均显示出明显效果；作为COPD 肺功能分级的FEV1%pred 干预后有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与干预时间较短有关，也可能社区心理干预手段确实难以实现COPD 肺功能的改善，这与COPD 持续性气流受限的本质有关。干预后部分致炎细胞因子TNF-α 及MPO 水平的下降，推测患者精神愉悦及呼吸症状改善减轻了稳定期COPD 的炎症反应，进一步减少了炎症因子所致的中枢损害。所以培训社区全科医师，以社区全科医师为主要力量在社区进行适当可行的社区心理干预手段可以使COPD 合并抑郁焦虑患者受益，值得在社区基层医疗机构推广。研究不足在于干预时间仅3 个月，影响了某些因素（如季节、急性加重次数）的评估，可在下一步研究中增加研究团队力量、增加研究社区及延长研究时间予以克服。