老年心衰合并肺部感染患者临床预后的影响因素分析

刘爱红，朱雪琴，温涛

上海市浦东新区浦南医院全科医学科，上海 200125

心力衰竭是指由于心脏结构和功能异常而引起的静息时心排血量减少、心内压力增加或负荷增加等临床综合征［1］。这是一种相对常见的疾病，在人群中的发病率约为1%～2%。随着年龄的增长，该病的发病率逐渐增高，通常70 岁以上的人群发病率高达10%［2］。感染是老年心衰患者的主要原因，最常见的是呼吸道感染，其中肺部感染是最重要的心衰原因。肺部感染增加患者肺循环阻力和心室收缩后负荷，加重心衰的程度［3-4］。老年心力衰竭合并肺部感染的临床研究显示，该合并症致残率和病死率较高，严重影响患者的生存质量［5］。既往研究表明，长期卧床、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、糖尿病、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是老年心衰患者肺部感染的影响因素［6］。此外，关于老年心衰合并肺部感染患者的研究则主要集中于细菌学特征及分布［7］、细胞炎症因子［8］、危险因素分析［9］及护理等相关方面的研究。目前，关于老年心衰合并肺部感染临床预后影响因素分析的研究，尤其是对临床预后影响因素方面的报道相对较少，而了解合并症发病的危险因素、临床特征及生存预后，对早期预防和治疗，降低发病率和死亡率至关重要。鉴于此，文章研究回顾性分析本院老年心衰合并肺部感染患者的临床资料，探讨其临床预后的影响因素，具体结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年2月于上海市浦东新区浦南医院收治的136 例老年心衰合并肺部感染的患者为研究对象，根据患者入院治疗14 d 后的存亡情况，将患者分为生存组（108 例）和死亡组（28 例）。

纳入标准：（1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［10］心衰诊断标准；（2）肺部感染诊断符合中华医学会呼吸病分会中关于肺部感染的诊断标准。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）存在泌尿系统、消化系统等其他部位感染；（2）合并恶性肿瘤、艾滋病等严重消耗性疾病；（3）临床资料不完整。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。

1.2 方法

收集资料包括2 组患者的性别、年龄、心脏功能分级、原发性疾病、长期卧床、合并糖尿病、合并COPD等一般资料；入院前检查的生化及血液指标，如红细胞计数、白细胞计数、肌酐、尿素氮、降钙素原；血氧饱和度；降钙素原（procalcitonin，PCT）、D-二聚体（D-Dimer，D-D）、B 型利钠肽前体（pro brain natriuretic peptide，Pro-BNP）等；治疗方法如机械通气、升压药、利尿药、解痉平喘药、抗生素早期联合使用资料。生化指标使用血液分析仪、生化分析仪等进行检测。细胞感染因子PCT 免疫发光法检测、D-D 采用快速ELISA 检测，Pro-BNP 采用胶乳增强免疫比浊法检测，以上均由对应生物试剂盒检测完成。

1.3 统计学分析

研究采用IBMSPSS 23.0 中文版软件进行数据统计分析。计数资料以例数和百分率表示，采用卡方检验或Fisher精确检验比较组间差异。计量资料符合或近似符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布变量则以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney Test。通过二元Logistic 回归模型分析老年心力衰竭合并肺部感染患者临床预后影响因素分析。以P＜0.05 表示差异具体统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料统计分析

由表1可知，未死亡组患者108 例，年龄主要分布在小于75 岁，占比45.4%；男性48 例，女性60 例；原发疾病，高血压51 例，冠心病31 例，心房颤动26 例；59 例合并糖尿病、29 例合并COPD；心功能分级，Ⅰ级24 例，Ⅱ级26 例，Ⅲ级35 例，Ⅳ级23 例；长期卧床患者90 例。死亡组患者28 例，年龄主要分布于85 岁以上，占比50%；男性18 例，女性10 例；原发疾病，高血压13 例，冠心病8 例，心房颤动7 例；21 例合并糖尿病；COPD 患者16 例；心功能分级，Ⅰ级6 例，Ⅱ8 例，Ⅲ级6 例，Ⅳ级8 例，长期卧床患者22 例。2 组患者年龄、糖尿病、合并COPD 比较差异具有统计学意义（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2 组患者基本资料比较

2.2 2 组患者的血液、生化及治疗方法比较

由表可知，死亡组患者的白细胞计数水平、肌酐水平、尿素氮水平、PCT 水平、D-D 水平、Pro-BNP 水平显著高于生存组（P＜0.05），而生存组的早期联合使用抗生素比例则显著高于死亡组（P＜0.05）。其余指标升压药使用、利尿药使用、解痉平喘药使用、机械通气、红细胞水平、SaO2等在组间的差异则不显著（P＞0.05）。

2.3 影响老年心衰合并肺部感染患者死亡多因素回归分析

以年龄、早期联合抗生素使用、合并糖尿病、合并COPD、白细胞计数水平、肌酐、尿素氮、PCT、D-D、Pro-BNP 为自变量，以老年心衰合并肺部感染患者生存情况为因变量，采用逐步向前的回归方式，进行二元Logistics 回归模型分析。结果显示，高龄（P＝0.012，OR＝2.266）、合并糖尿病（P＝0.026，OR＝3.667）、PCT （P＝0.04，OR＝7.645）、Pro-BNP （P＝0.015，OR＝1.178）是老年心衰合并肺部感染患者死亡的危险因素，早期联合使用抗生素（P＝0.043，OR＝0.253）是其保护因素。

表2 2 组患者实验室指标及治疗方法比较分析

表3 老年心衰合并肺部感染患者临床预后多因素分析

3 讨论

老年心力衰竭是一种慢性、自发性、进行性疾病，具有发病率高、死亡率高的特点［11］。如果患者得不到及时治疗，可能会引起肺部感染，即肺部炎症引起的急性病变。随着老年人年龄的逐渐增加，机体功能下降，呼吸系统对外界的抵抗力相对较弱，导致老年人肺部感染高发［12］。此外，研究表明肺部感染可导致肺外器官并发症，如心力衰竭、肺结核以及老年心力衰竭患者的呼吸困难、肺动脉高压及肺水肿［13］。心力衰竭引起肺部感染的机制是肺毛细血管充血，肺泡弹性减弱，导致肺气体交换障碍，从而导致肺部细菌滞留和感染［14］。

与身体其他器官相比，老年人的肺部更容易受到病原微生物的感染。老年心衰发病率高，预后差，研究表明，其3年生存率仅为44%，比癌症更低［15］。据世界卫生组织统计，心力衰竭在所有人群中的患病率为2%～3%，但在老年人群中，其发病率可高达10%～20%［16］。研究发现，65 岁至100 岁的老年人心力衰竭的发生率高达22.8%，在这一群体中，90%的老年人心力衰竭未被诊断，误诊率高达76%［17］。老年心力衰竭的治疗不仅是缓解患者的临床症状，更重要的是预防其发病机制，阻止或延缓疾病的发作，降低发病率和住院率，提高患者的生活质量。

因此，探讨老年心力衰竭患者合并肺部感染患者的临床预后影响因素分析，对于更好了解临床治疗，提高老年患者的生活质量，延长患者寿命具有重要意义。孟婷婷等研究表明，长期卧床、COPD、糖尿病、CRP 是老年心衰患者肺部感染的影响因素［18］。谢达奇等［19］研究显示，年龄、病程、住院时间、糖尿病、吸烟等因素是老年心衰患者肺部感染的独立危险因素。刘丽娜等［20］一项更加全面的meta 分析则显示，肺部感染是心衰患者死亡的重要影响因素，LVEF≤55%、COPD、长期卧床、侵袭性操作、使用抑酸剂、糖尿病、高血压、长期吸烟、年龄≥65 岁及住院时间＞10 d 是相关危险因素［20］。

研究结果显示，高龄、患有糖尿病、高水平Pro-BNP、高水平PCT 均为老年心衰合并肺部感染患者临床预后的危险因素，早期联合抗生素使用是保护因素，其中PCT 水平对临床预后的影响最大。PCT 对多种感染的鉴别均具有较高的特异性和敏感性，当机体被细菌感染时，在病原菌、细胞因子的刺激下，PCT 分泌增加，导致血清PCT 水平升高，水平越高说明患者感染和心衰程度越严重，预后越差［21］。老年患者随着年龄增长，各器官机能衰退，免疫力降低，更容易导致肺部感染，如果治疗不当，其死亡率会增加。而糖尿病患者血管易发生病变，致使其抵抗力下降，而高血糖环境又是病原菌繁殖的温床，故糖尿病会增加老年心衰患者肺部感染率［22］。血清Pro-BNP 是临床可用于心力衰竭病情及疗效评估的重要因子，老年心衰患者心容量超负荷，且心室内压升高，故其水平升高，心衰病情越重的患者Pro-BNP 的水平越高，预后越差［23］。因此研究结果得出的上述年心衰合并肺部感染患者临床预后的危险因素与以往文献相关报道结果一致。

心血管疾病是中国人的首位死亡原因，肺部感染是其主要的并发症。因此早期有效防治心衰患者的肺部感染具有重要临床意义。根据老年人器官功能衰退、免疫力低下的身体状况，对年龄较大、血糖偏高的那些患者有针对性的早期联合使用抗生素及时控制感染加强营养支持可能治疗老年心衰合并肺部感染。本研究样本量小，且相关因素的作用机制研究还不够全面，仍需在今后更加。