中文版ACE-Ⅲ量表在老年帕金森病患者轻度认知障碍筛查中的应用

吴玉霞，莫永珍，郑慧芬，王变荣，刘欢，蒋承慧，薄莹莹，孙云，唐伟

1.苏州大学医学部护理学院，江苏苏州 215006；2.江苏省省级机关医院，江苏南京 210024；3.南京医科大学护理学院，江苏南京 211166

认知功能障碍是帕金森病（PD）最重要的非运动表现之一，在PD 患者中其发生率是健康人群的5 至6倍［1］，帕金森病患者有20%～65%存在轻中度认知障碍［2-4］，除了记忆力损害外，其认知功能障碍还表现在注意、执行功能、语言等方面［5-6］，同时帕金森病轻度认知功能障碍（PD-MCI）被认为是PD 痴呆（PDD）的发病预测因子［7］，可严重影响生活质量［8］，给患者及家庭带来巨大负担［9］。Addenbrooke 改良认知评估量表（Addenbrooke cognitive examination-revised，ACE-R）是由英国剑桥大学开发，ACE-Ⅲ是澳大利亚神经科学院改进的后续版本，内容包括认知领域：注意和定向（时间地点识别、计算注意力）、记忆力（瞬时、长时记忆）、语言流利性（1 min 组词和回忆动物名字）、语言（语言理解、表达和重复）和视空间（平面、立体图的绘画及模糊图案的识别、字母的拼读）；有研究表明，ACE-Ⅲ诊断MCI 具有较高的灵敏度和特异度［10］。本文旨在探讨中文版ACE-Ⅲ对老年帕金森病人群MCI诊断中的筛查价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2020年1月—2021年5月在江苏省省级机关医院神经内科/病房收治的52 例帕金森病患者进行了方便样本的筛选，年龄60～85 岁，平均（71.1 ±7.3）岁；其中男性33 例，女性19 例。纳入标准：根据《2016版中国帕金森病诊断标准》［11］，符合原发性帕金森病诊断标准；年龄≥60 岁。排除标准：视力、听力障碍严重，未能配合量表评估，已诊断为痴呆者。入组对象均知情同意。

1.2 量表评估

所有量表均在神经内科门诊量表评估室收集，采用纸质版问卷，由专科护士进行面对面询问评估，患者进行口头回答或填写绘画，评估结束后当面进行问卷量表的收集及汇总结果的报告打印。

1.2.1 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）［12］测试患者的认知功能MoCA 量表由Nasreddine 等设计和评级，在临床经验基础上参考MMSE 量表，主要包括七个认知维度：视空间与执行功能、记忆、注意、语言、计算和定向力，满分30 分，总分＜26 被认为是认知功能下降。

1.2.2 中文版ACE-Ⅲ［13］该量表总分100 分，内容包括注意和定向（包括日期地点常见物品的回忆及计算能力的考察，共18 分）、记忆力（包括瞬时记忆、长时记忆，共26 分）、语言流利性（包括一分钟内组词和回忆动物数量的多少，共14 分）、语言（包括语言理解、表达和重复，共26 分）、视空间（包括平面、立体图的绘画及模糊图案的识别、字母的拼写，共16 分）五项，每一项代表了相对应的认知领域，总分越低表示认知功能越差。

1.2.3 采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［14］评估患者的焦虑水平该量表共14 个项目，采用每项0～4 分的5 级评分法，总分为56 分，≥29 分提示可能为严重焦虑，21～28 分肯定有明显焦虑，14～20 分肯定有焦虑，7～13 分可能有焦虑，＜7 分则无焦虑。

1.2.4 采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［15］评估患者的抑郁水平该量表条目基本按照按无至很严重的5 级评分，分别计0～4 分，少数条目按无至重度的3 级评分，分别计0～2 分，总分76 分。＞35 分为严重抑郁，21～35 分为轻中度抑郁，8～20 分为临界抑郁，＜8 分为无抑郁。

1.2.5 生活自理能力评估［16］Barthel 指数（the Barthel index of ADL）是Dorother Barthel 及Floorence Mahney 在1965年设计的，是临床上常用到的ADL 评定方法。可信度、灵敏度均较高，包含进食、洗漱等10个条目，总分100 分，61 分以上基本自理，41～60 分生活需要协助，21～40 分需要很大协助，20 分以下生活完全需要依赖。

1.3 认知功能的评判标准

1.3.1 认知功能障碍评价标准采用2018 版中国痴呆与认知障碍诊治指南［17］（1）患者或知情者主诉有认知损害经历，或有经验的临床医师识别认知的损害；（2）根据认知测试证实一个或多个认知功能域受损的客观表现；（3）患者仍保持独立日常活动的能力（4）尚未诊断为痴呆；所有这些都必须同时成立。

1.3.2 认知功能正常评价无认知下降主诉，或有经验的临床医师没有发现认知的损害；患者的认知量表评估在正常界值以上（来自认知测验），日常生活能力无影响。

1.4 统计学分析

采用Excel2013 软件、SPSS 25.0 软件进行数据的收集与分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布以M（IQR）表示，采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以率和构成比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher's 精确检验；使用Cronbach's α系数分析ACE-Ⅲ量表内部一致性；采用Pearson 相关性分析分析量表之间的相关性。受试者工作特征（ROC）曲线用来评价中文版ACE-Ⅲ量表对PD-MCI 的诊断价值。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同认知功能组的一般特征及认知维度损伤比较

共纳入帕金森病患者52 例，14 例认知功能正常（NCI 组）患者和38 例轻度认知功能障碍（MCI 组）的PD 患者。2 组年龄、运动分型、共病情况、吸烟饮酒史、焦虑抑郁评分等差异均无统计学意义（P＞0.05）；教育年限组间差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组患者MoCA 评分及ACE-Ⅲ评分差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 不同认知水平患者一般资料与认知评分比较

2.2 ACE-Ⅲ评分和MoCA 评分的相关性分析

ACE-Ⅲ评分与MoCA 评分总体呈正相关（r＝0.672，P＜0.001）。MCI 组ACE-Ⅲ评分与MoCA 评分呈正相关（r＝0.447，P＜0.001），NCI 组ACE-Ⅲ评分与MoCA 评分无相关性（r＝0.338，P＝0.238）。

2.3 2 组中ACE-Ⅲ各子项评分比较

MCI 组在ACE-Ⅲ注意/定向、记忆、语言等子项目上低于NCI 组，差异有统计学意义（t＝3.047，P＜0.05；t＝4.04，P＜0.05；t＝3.399，P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者ACE-Ⅲ子项目得分比较（分，x —±s）

2.4 ACE-Ⅲ应用于帕金森病相关MCI 的诊断价值

根据MoCA 得分，绘制NCI 组和MCI 组ACE-Ⅲ得分下的ROC 曲线，曲线下面积0.845（95%CI：0.726～0.963）（见图1）。同时，中文版ACE-Ⅲ的诊断界值参考最大约登指数来确定。当约登指数最大为0.602 时，ACE-Ⅲ的诊断界值为87.5 分，此时灵敏度为0.786，特异度为0.816。见表3。

表3 ACE-Ⅲ诊断轻度认知功能障碍的灵敏度、特异度和约登指数

图1 ACE-Ⅲ诊断帕金森病轻度认知功能障碍的ROC 曲线

3 讨论

帕金森病相关的轻度认知障碍（PD-MCI）是PD 相关痴呆发展的危险因素［18-19］，一些前瞻性和横断面研究提供了关于PD-MCI 患病率约为20%～70%［20-21］，本研究入组患者中，73.1%的PD 患者有认知功能障碍，比既往的研究稍高，可能与患者异质性和采用的量表不同有关。本研究中2 组的教育年限有所差异，认知功能正常组的受教育年限长，有研究表明影响ACE-Ⅲ分数的变量包括年龄和教育水平，受教育程度较高的个人在ACE-Ⅲ测试中的表现比低教育水平的人更好［22］，临床上需考虑教育水平对认知功能评估的影响。

除了记忆力损害，PD 引起的认知功能障碍还表现在执行能力、注意力、语言和视空间等各方面。MMSE 已被建议作为帕金森病整体认知效率的第一线评估工具，它具有简便易操作等优点［23］，但是它容易产生天花板效应；MoCA 量表已被验证并推荐为PD患者的筛查措施之一［24］，但它的完成度欠佳。ACE-Ⅲ能够区分痴呆的亚型，包括阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、进行性核上麻痹和其他PD［25-26］。本研究发现，MCI 组患者ACE-Ⅲ总分低于NCI 组，但子项目语言流利性和视空间领域得分2 组之间没有差异，和既往的研究一致［27］，值得重视的是，MCI 组ACE-Ⅲ的子项目注意/定向、记忆和语言功能显著减退，这一发现具有临床意义，表明ACE-Ⅲ量表不仅能够更好地识别患者认知功能的减退，且可以区分不同认知域。该量表评估扩展到额叶执行功能和视觉空间技能，虽耗时较长，但各子项目中题型种类更为丰富全面，例如语言子项目包括阅读、复述、执行、流利性等测试，有利于医护人员从多方面去了解病人的认知障碍的层面，同时量表的难度循序渐进，患者的整体参与度较强，也便于日后临床随访、前后对比进展情况。

本研究结果显示，该量表Cronbach's α 系数为0.609，说明有一定的内部一致性。识别PD-MCI 的ROC 曲线下面积为0.845 （95%CI：0.726～0.963），最大的约登指数为0.602，体现该量表真实性较好，对应的诊断界值为87.5 分（大于诊断界值为正常），灵敏度和特异度分为0.786、0.816。诊断界值和原版（ACE-R）基本一致［28］，但灵敏度、特异度略低于其他研究［29-30］。

综上所述，中文版ACE-Ⅲ量表检测PD-MCI 灵敏性和特异性较好，其结果可以分析该人群相关认知域受损的特点，有利于临床中对PD-MCI 患者进行早期识别，以便早期给予适当的药物和非药物干预（如认知训练）。该研究人群主要来自于某三级老年医院且例数不多，未来还需要大样本多中心的研究获得最佳实证。