肾脏原发性神经内分泌瘤多模态成像表现(附1例报告)

黄科峰，张楠，芦丹，方晓熠，周长江，王磊，田螺，程言鹏，胡艳丽，陈贝阳，李晓萌

病例资料患者，男，36岁，因间断性左腰部疼痛半年入院。ABO血型+RhD血型鉴定(微柱法)： B型，RhD血型阳性。CT检查：平扫示左侧肾实质内有一等～低密度肿块，边界不清晰，突出于肾轮廓外，压迫肾盂、肾盏，其内可见多个钙化灶，呈小条状、斑点状(图1)；三期动态增强扫描示病灶边界较清晰，最大径3.5 cm，呈不均匀轻度强化，强化程度低于肾实质，其内可见多个更低信号区无明显强化，病灶实质部分有延迟强化，肾静脉内可见充盈缺损(图2)。MRI检查：T1WI呈等-低信号，其内可见亚急性期血肿，呈中央等信号，周围高信号(图3)；T2WI呈混杂高信号，其内可见高、等、低信号，病灶周围可见低信号的假包膜(图4)；DWI示病灶内呈混杂信号，可见少许高信号；化学位移同、反相位成像显示病灶内无脂类成分。18F-脱氧葡萄糖PET-CT：病灶周边有轻度摄取，标准化摄取(SUV)值为1.5，病灶中央摄取不显著(图5)。

图1 CT平扫示病灶左肾内有等～低密度肿块(红箭)，其内可见多个小条状或斑点状钙化灶，边界不清，突出于肾轮廓外，压迫邻近的肾盂和肾盏。 图2 CT三期动态增强扫描，显示病灶呈不均匀轻度强化(红箭)，强化程度低于肾实质，其内可见多个囊变区不强化，病灶实质部分有延迟强化，病灶边界清晰，最大径3.5cm，肾静脉内可见充盈缺损。a)动脉期；b)门静脉期；c)延迟期。 图3 MR T1WI示左肾实质内病灶呈等～低信号，其内可见亚急性期血肿，呈中央等信号、周围高信号(红箭)。 图4 MR T2WI示病灶内呈混杂高信号，周边可见呈低信号的假包膜(红箭)。a)横轴面图像；冠状面图像。 图5 18F-脱氧葡萄糖PET-CT图像，示病灶周边有轻度摄取(白箭)，SUV值为1.5，病灶中央摄取不显著，呈放射性摄取缺损表现。

排除禁忌证后，于全身麻醉下行腹腔镜下肾根治性切除术。术后顺利返回病房，给予心电监护及镇痛和抗感染等对症治疗。病理检查：部分区域瘤细胞核大、核仁明显，核分裂象2～3个/10个高倍视野；肿瘤最大径3.5 cm，侵犯肾窦，可见脉管内瘤栓，未见肿瘤坏死，肾静脉切缘未见肿瘤。考虑为高分化神经内分泌肿瘤。以“左肾静脉瘤栓”送病检制片，镜下显示血凝块及坏死物，未见存活肿瘤细胞。免疫组化检查：PCK(+)，EMA(+)，CD56(+)，Syn(+)，CgA(+)，INSM1(+)，SSTR2(+)，CK20(散在+)，Me1an-A(灶+)，PAX-8(-)，GATA3(-)，CAIX(-)，TFE3(+)，CD117(-，阳性对照+)，CK7(-)，CD10(-)，HMW(-)，VIM(-)，TFEB(-)，HMB45(-)，TTF-1(-)，P53(野生型)，RB1(+)，SDHB(+)，FH(+)，Ki-67(热点区域LI约30 %)。病理诊断：(左侧)肾脏神经内分泌肿瘤。

讨论神经内分泌肿瘤多发于胰腺、胃肠道和肺，原发于肾脏者极为罕见，在肾恶性上皮细胞肿瘤中的占比不足1%[1-2]。有关肾原发性神经内分泌肿瘤的文献报道较少，仅见少量个案和病理分析[3-12]。本病以中老年患者居多，发病部位以右肾多见，发病率无显著性别差异[13]。大多数患者无特殊临床症状和体征，多表现为腰痛、血尿、可触及腹部肿块等。本例发病年龄36岁，病灶位于左肾，仅表现为腰痛。2016年WHO将神经内分泌肿瘤的分类进行了细化，将其分为高分化神经内分泌肿瘤、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌和副神经节瘤[3]。本例属于高分化神经内分泌肿瘤，本例病理级别为高分化内分泌肿瘤G1。发生于肾脏的神经内分泌肿瘤与发生于胰腺、胃肠道的神经内分泌肿瘤的病理分型和影像特征一致[3]。正常肾脏无神经内分泌细胞，对于该细胞的来源，目前存在以下4种学说：①查找不到原发灶的肾外肿瘤转移；②原始全能干细胞分化形成的神经内分泌细胞；③胚胎期误入肾脏的神经脊或胰腺组织；④慢性炎症诱导尿路上皮肠上皮化生。其中，原始全能干细胞神经内分泌分化学说获得广泛认同[14]。

肾神经内分泌肿瘤影像学上常表现为边界清晰的肿块，增强扫描呈少血供或乏血供，高分化肿瘤呈轻度强化[15]，约1/4的病灶合并钙化，而中分化及低分化肿瘤钙化较少见[16]。本例进行了CT、MRI及PET-CT多模态成像，总结其影像学特点，主要有以下几点：①CT平扫病灶密度或信号不均匀，多呈中等-低密度或中等-低信号改变；②CT增强扫描病灶实质部分多呈中度强化，有延迟强化；③可合并钙化、出血和囊变，未见坏死；④可见假包膜；⑤18F-脱氧葡萄糖PET-CT显像对高葡萄糖代谢的恶性肿瘤易与其它不同肿瘤细胞区分[17]，尤其是分化程度低和增值率高的肿瘤[18]。然而大多数神经内分泌肿瘤的增殖活性较低，分化良好的肿瘤，18F-脱氧葡萄糖PET-CT上显示其葡萄糖代谢无明显增高[19]。本例仅病灶周边有轻度摄取，SUV值仅1.5，仅略高于正常肌肉的摄取程度，表明18F-脱氧葡萄糖PET-CT检查对神经内分泌瘤的检出不敏感，此点与文献报告一致[20]。因此，单独18F-脱氧葡萄糖PET-CT显像常导致对本病的漏诊和误诊。近年来有学者利用神经内分泌肿瘤细胞表面生长抑素受体高表达的特性，采用18F-OCT和18F-FDG联合显像，其结果显示此方法可提高神经内分泌肿瘤原发瘤与转移灶的鉴别诊断准确性[20]。本例未见肾外转移灶。

肾神经内分泌肿瘤在影像学表现上与其它肾脏病变存在一定重叠，临床上主要应与以下疾病进行鉴别：①肾嫌色细胞癌。该肿瘤也易合并钙化、出血，多呈轻度～中度强化，但其在CT平扫图像上多呈等或稍高密度，密度较均匀，在MR T2WI上呈稍低信号，病灶内多可见坏死；而肾原发性神经内分泌肿瘤主要呈等或低密度，在T2WI上多呈混杂高信号，多数病灶内可见囊变，但坏死少见。②少脂肪错构瘤。其钙化少见，无假包膜，也可出现延迟强化，化学位移成像同反相位图像显示病灶含脂类成分[21-22]。③肾囊性占位性病变。包括囊性肾细胞癌、复杂性肾囊肿及肾脓肿等。

对于肾原发性神经内分泌肿瘤，目前多采取以手术为主的综合治疗措施。本例为高分化神经内分泌肿瘤，恶性程度较低，预后较好。Romero等[16]研究显示，行根治性肾切除术后的高分化肿瘤患者，有47%的患者平均随访43个月后仍保持无瘤状态。

综上所述，肾原发性神经内分泌肿瘤临床较罕见，由于缺乏特征性影像学表现，病理及免疫组织化学检查是其确诊的主要依据。同时，应注意与肾嫌色细胞癌、少脂肪错构瘤、囊性肾细胞癌、复杂性肾囊肿及肾脓肿等疾病进行鉴别诊断。一旦确诊本病，应及时给予手术治疗，患者可获得良好预后。