社区卫生服务在学龄儿童近视防控中的实践探索

王婕，李仕明，牟大鹏，张莉，程甜甜，王宁利*

近视是导致视觉损害的主要眼病，已经成为世界范围内的公共卫生问题［1-2］。据估计，到2050年全球近视患者将有47.58亿人，占全球总人口的49.8%［3］。我国是近视大国，2020年6月教育部调查结果显示，与2019年年底相比，半年期间中小学生近视患病率增加了11.7%，其中小学生的近视患病率增加了15.2%［4］。我国学生近视呈现高发、低龄化趋势，严重影响了学生们的身心健康，这是一个关系国家和民族未来的大问题［5］。2018年，教育部、国家卫生健康委员会等八部委联合印发《综合防控儿童青少年近视实施方案》明确要求医疗卫生机构应在学校配合下认真开展中小学生视力筛查，将眼部健康数据及时更新到视力健康电子档案中［6］。目前临床上尚无儿童近视的逆转方法，因此规范化开展屈光不正的筛查工作，实现近视的早发现、早干预极其重要。社区卫生服务中心作为基层卫生健康专业机构，能够准确掌握本地儿童青少年近视的分布情况。有效发挥社区卫生服务中心的作用，对于儿童青少年近视防控有着重要的实践意义。本研究采用队列研究对1～6年级学生进行视力及非睫状肌麻痹状态下屈光状态筛查，设立视力筛查警戒级别，以期通过观察学生视力及屈光状态的动态变化及相关性分析，探索社区卫生服务机构在学龄儿童近视防控中的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究为队列研究。2019年9月至2021年9月采用整群抽样的方法选取北京市朝阳区某小学1～6年级学生为研究对象，每学期进行一次裸眼远视力及非睫状肌麻痹状态下屈光状态检查，获取2019年9月、2020年9月、2021年3月、2021年9月4组数据共5 915条记录，根据纳、排标准最终纳入5 558条记录。纳入标准：1～6年级全部在校学生。排除标准：（1）有视力检查结果无屈光状态检查结果；（2）佩戴角膜塑形镜；（3）先天性白内障；（4）青光眼。本研究已取得学校及学生家长知情同意。

1.2 诊断标准及分级标准

1.2.1 诊断标准 视力诊断标准遵循WS/T663-2020中小学生屈光不正筛查规范［7］：（1）视力正常定义为裸眼远视力≥5.00（1.0）；（2）近视筛查标准：裸眼远视力＜5.00且非睫状肌麻痹状态下电脑验光等效球镜度数（SE）＜-0.50 D，SE=球镜度数+1/2柱镜度数。

1.2.2 视力筛查警戒标准［7］（1）0级（裸眼远视力≥4.90，目前尚无近视高危因素）：裸眼远视力≥4.90，SE≥0.00 D；（2）1级（裸眼远视力≥4.90，可能存在近视高危因素）：裸眼远视力≥4.90，SE＜0.00 D；（3）2级（裸眼远视力下降，视功能可能异常）：裸眼远视力＜4.90，0.00 D≤SE＜2.00 D且柱镜绝对值＜1.50 D；（4）3级（裸眼远视力下降，屈光不正筛查阳性）：SE≥2.00 D或SE＜0.00 D或柱镜绝对值＞1.50 D。

1.3 研究方法 建立学生电子屈光档案，包括裸眼远视力、矫正视力、屈光状态（球镜度数、柱镜度数、轴位）、是否戴镜、角膜塑形镜佩戴情况。

1.3.1 远视力检查 采用国际标准对数视力表，分别检查裸眼远视力和矫正视力（左、右眼）。

1.3.2 屈光检查 为非睫状肌麻痹状态下，使用电脑角膜验光仪（日本TOPCON RM-800电脑验光仪）检测，内容包括左、右眼球镜度数、柱镜度数及轴位。

1.3.3 干预措施 （1）入校健康宣教，普及屈光不正相关知识；（2）对筛查可疑学生进行散瞳验光、眼底检查、角膜曲率、眼轴检查，针对相应情况进行健康宣教及屈光矫正。

1.4 质量控制 所有检查人员均为经过培训的眼科医师、验光师及眼科护士。筛查前采用标准模拟眼进行矫正，测试眼连续测量3次，取平均值。电脑角膜验光仪符合ISO10342眼科仪器－验光仪的规定，视力灯箱符合GB11533标准对数视力表的规定。

1.5 统计学方法 队列研究采用Python 3.8分析软件，数据处理采用Pandas 1.1.3软件，统计学分析采用scipy.stats 1.5.2软件，绘图采用Seaborn 0.11.0软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05（4组间两两比较以P＜0.008；6组间两两比较以P＜0.003）为差异有统计学意义。

2 结果

本研究裸眼远视力均以右眼数据为参照进行统计学分析，共记录5 558条数据，其中男生2 907条、女生2 651条；追踪同一学生记录2 640条数据，其中男生1 445条、女生1 195条。

2.1 不同年级学生裸眼远视力比较 各年级内男、女生裸眼远视力比较，差异均无统计学意义（t1年级=0.25、t2年级=0.53、t3年级=0.40、t4年级=0.19、t5年级=0.22、t6年级=0.14，P＞0.05）。不同年级学生、男生、女生裸眼远视力比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与低年级（1、2年级）学生相比，中高年级（3、4、5、6年级）学生裸眼远视力均降低，差异有统计学意义（P＜0.003）；5、6年级学生裸眼远视力低于3年级学生，差异有统计学意义（P＜0.003）；6年级学生裸眼远视力低于5年级学生，差异有统计学意义（P＜0.003），见表1。男生和女生裸眼远视力随年级增加而降低，其中女生较男生下降更快，见图1。

图1 1～6年级男、女生裸眼远视力变化图Figure 1 Changes of uncorrected distance visual acuity in male and female students in grades 1-6

表1 不同年级学生及男、女生裸眼远视力比较（±s）Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity among students，male and female students in grades 1-6

表1 不同年级学生及男、女生裸眼远视力比较（±s）Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity among students，male and female students in grades 1-6

注：a表示与1年级比较P＜0.003，b表示与2年级比较P＜0.003，c表示与3年级比较P＜0.003，d表示与5年级比较P＜0.003

年级 学生（n=5 558） 男生（n=2 907） 女生（n= 2 651）1 年级 4.93±0.14 4.94±0.14 4.93±0.14 2 年级 4.93±0.21 4.93±0.20 4.93±0.21 3 年级 4.86±0.27ab 4.87±0.27 4.86±0.26 4 年级 4.84±0.28ab 4.86±0.28 4.83±0.30 5 年级 4.78±0.32abc 4.79±0.31 4.77±0.34 6 年级 4.70±0.35abcd 4.72±0.35 4.68±0.36 F值 100.413 47.168 53.042 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同年级学生裸眼远视力警戒级别比较 各年级男、女生裸眼远视力警戒级别组成类似，主要由0、1和3级组成。随着年级增加，低警戒级别（0级）人数逐渐减少，高警戒级别（3级）人数逐渐增加，中低警戒级别（1级）人数变化不大，见图2。

图2 1～6年级男、女生裸眼远视力警戒级别比较Figure 2 Comparison of warning levels for myopia risk assessed based on the uncorrected distance visual acuity between male and female students in grades 1-6

2.3 不同年级学生SE比较 各年级内男、女生SE比较，差异均无统计学意义（t1年级=1.14、t2年级=0.61、t3年级=0.83、t4年级=1.30、t5年级=1.21、t6年级=1.45，P＞0.05）。不同年级学生、男生、女生SE比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与1年级学生相比，其他各年级学生SE均降低，差异有统计学意义（P＜0.003）；与2年级学生相比，其他高年级学生SE均降低，差异有统计学意义（P＜0.003）；与3年级学生相比，其他高年级学生SE均降低，差异有统计学意义（P＜0.003）；6年级学生SE低于5年级学生，差异有统计学意义（P＜0.003），见表2。1～6年级男、女生SE变化图（图3）显示，男生和女生SE降低速度相近；1～6年级学生左、右眼SE变化图（图4）显示，相对左眼，右眼SE下降速度更快，差异有统计学意义（t=-4.67，P＜0.05）。

图3 1～6年级男、女生等效球镜度数变化图Figure 3 Changes in spherical equivalent in male and female students in grades 1-6

图4 1～6年级学生左、右眼等效球镜度数比较Figure 4 Comparison of spherical equivalent for left and right eyes of students in grades 1-6

表2 不同年级学生及男、女生等效球镜度数比较（±s）Table 2 Comparison of spherical equivalent among in male and female students in grades 1-6

表2 不同年级学生及男、女生等效球镜度数比较（±s）Table 2 Comparison of spherical equivalent among in male and female students in grades 1-6

注：a表示与1年级比较P＜0.003，b表示与2年级比较P＜0.003，c表示与3年级比较P＜0.003，d表示与5年级比较P＜0.003

女生（n=2 651）1 年级 -0.16±0.91 -0.18±0.90 -0.13±0.92 2 年级 -0.34±0.98a -0.31±1.00 -0.37±0.97 3 年级 -0.78±1.27ab -0.73±1.29 -0.83±1.25 4 年级 -1.02±1.38abc -1.02±1.41 -1.00±1.35 5 年级 -1.50±1.78abc -1.53±1.81 -1.47±1.75 6 年级 -2.10±1.97abcd -2.05±1.94 -2.16±2.00 F值 474.728 121.704 123.807 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001年级 学生（n=5 558）男生（n=2 907）

2.4 追踪同一学生连续3年视力变化情况

2.4.1 同一学生不同时间裸眼远视力比较 选取连续3年具有完整4次视力检测的学生共660人，合计2 640条记录纳入分析。结果显示，4次视力检测的学生、女生裸眼远视力比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与2019年9月和2020年9月相比，2021年3月和9月学生裸眼远视力均下降，差异有统计学意义（P＜0.008）。2019年9月初次检测，女生裸眼远视力高于男生，差异无统计学意义（t=-1.78，P＞0.05）；随着时间变化，男、女生裸眼远视力均呈下降趋势，至2020年9月两者裸眼远视力相近，最后一次检测即2021年9月，男生裸眼远视力明显高于女生，差异有统计学意义（t=2.89，P＜0.05），女生裸眼远视力下降更快，见表3、图5。

图5 不同时间男、女生裸眼远视力变化趋势Figure 5 Trends of uncorrected distance visual acuity in male and female students at different times

表3 不同时间学生及男、女生裸眼远视力比较（±s）Table 3 Comparison of uncorrected distance visual acuity in all students，male and female students at different times

表3 不同时间学生及男、女生裸眼远视力比较（±s）Table 3 Comparison of uncorrected distance visual acuity in all students，male and female students at different times

注：a表示与2019年9月比较P＜0.008，b表示与2020年9月比较 P＜0.008

女生（n=1 1 9 5）第1次：2 0 1 9年9月 4.9 1±0.2 0 4.8 9±0.2 2 4.9 3±0.1 8第2次：2 0 2 0年9月 4.8 9±0.2 5 4.8 9±0.2 6 4.9 0±0.2 4第3次：2 0 2 1年3月 4.8 5±0.2 9 ab 4.8 5±0.2 9 4.8 5±0.3 1第4次：2 0 2 1年9月 4.8 5±0.3 1 ab 4.8 8±0.2 8 4.8 1±0.3 4 F值 8.7 2 7 2.1 5 3 1 0.2 2 1 P值 0.0 2 1 0.0 9 1 7 ＜0.0 0 1时间 学生（n=2 6 4 0）男生（n=1 4 4 5）

2.4.2 第1次、第4次视力筛查警戒级别演变情况 比较第1次（2019年9月）和第4次（2021年9月）视力筛查警戒级别演变情况，结果显示，a0级别172人，其中64人（37.2%）演变为b1级别，4人（2.3%）演变为b2级别，28人（16.3%）演变为b3级别；a1级别371人，其中91人（24.5%）恢复为b0级别，3人（0.8%）演变为b2级别，133人（35.8%）演变为b3级别；a2级别16人，其中6人（37.5%）恢复为b0级别，6人（37.5%）恢复为b1级别，3人（18.8%）演变为b3级别；a3级别101人，其中2人（2.0%）恢复为a0级别，9人（8.9%）恢复为b1级别，1人（1.0%）恢复为b2级别，见图6。

图6 第1次、第4次视力筛查警戒级别演变情况Figure 6 Evolution of alert level between the first and fourth visual acuity screening

3 讨论

国家卫生健康委员会发布《2018年全国儿童青少年近视调查结果》显示，我国儿童青少年总体近视率为53.6%，其中6岁儿童近视率为14.5%，小学生近视率为36%，初中生近视率为71.6%，高中生近视率为81%［8］。2020年6月教育部调查结果显示，与2019年年底相比，半年期间中小学生近视患病率增加了11.7%，其中小学生的近视患病率增加了15.2%［4］。据统计，近视人口中约有24%在成年后发展成高度近视［9］。高度近视引起的一系列病理性眼底改变，如黄斑病变、视网膜脱离、并发性白内障等，是造成视力损伤甚至失明的重要原因。调查发现高度近视眼相关视网膜病变已成为我国部分地区成人不可逆性致盲眼病的首位原因［10］。而我国近视又呈现高发、低龄化趋势，目前临床上尚无儿童近视等屈光不正的有效治疗方法，规范化开展屈光不正的筛查工作，实现近视、远视、散光等屈光不正的早发现、早干预是防控儿童及青少年屈光不正发生和进展的重要措施［11］。

王宁利等［4］指出，儿童青少年近视眼防控需要从3个层面开展工作，即三级预防措施：（1）未发生近视的儿童青少年预防发生近视；（2）对已发生近视的儿童青少年采用科学防控方法延缓近视加重；（3）预防高度近视眼发展为病理性近视眼而致残致盲。社区卫生服务中心能准确地了解本地儿童青少年近视的分布特点，对有效发挥社区卫生服务中心在儿童青少年近视干预中的技术指导作用有着重要的实践意义［12］。苏哲等［13］通过比较儿童散瞳前后的屈光状态发现，非散瞳验光可以用于大样本筛查儿童屈光不正。因此，本研究考虑基层医院有限的医疗条件及入校大范围筛查等特点，结合《中小学生屈光不正筛查规范》［7］，设定了视力筛查4级警戒级别，针对不同警戒结果，建立有效的家-校-医沟通机制，逐步探索学龄儿童近视防控方法。

本研究结果显示，裸眼远视力方面，各年级男、女生之间差异不明显，但随着年级增加，裸眼远视力逐渐降低，其中女生比男生下降更快。既往有研究显示女生的近视患病率总体上高于男生［14-15］，本研究与之相符，考虑与男、女学生生长发育过程、户外运动、生活习惯等方面的差异有关。因此，建议女生要更加注重体育锻炼，注意用眼卫生，养成良好的用眼习惯。同时，本研究发现，自3年级起，学生相比1、2年级，裸眼远视力明显下降。同欧美发达国家相比，我国学龄儿童近视率高，年龄偏低。马英艳等［16］发现，上海儿童近视患病率从3岁时的1.78%上升到10岁时的52.2%，而白种人6岁儿童的近视率为2.9%，英国12～13岁儿童青少年的近视患病率仅为17.0%［17］。这与低年级儿童课业相对轻松、户外活动较多、近距离用眼较少等有一定关系。我国目前处于激烈的知识竞争时代，有调查结果显示，67%的学生每天户外活动时间不足2 h，29%的学生不足1 h；73%的学生每天睡眠时间不达标；课后做作业时间和持续近距离用眼时间过长；绝大多数学生除了学校作业还有各种网络课堂［4］。这就造成儿童用眼负担过重，儿童的视力发育是一个逐渐正视化的过程，低年级学生存在一定程度远视储备，过多的用眼，过早的消耗远视储备，使得近视化提前。因此，专家建议［4］：（1）一级预防重点在幼儿园和小学低幼年级，建议低幼阶段减少阅读性教育，增加户外活动课时；加强儿童视力和屈光状态筛查，增加对远视储备的监测，对远视储备不足的儿童提前干预，增强保护。（2）二级预防的关口适当提前，重点关注3年级学生，同时应大力提倡教育改革，提高体育项目在学龄儿童教学中的比重，落实“一减一增”措施；纠正家长认识误区，及时矫正已经存在的近视，科学用眼，尽量减缓近视发展的速度。

本研究结果显示，随着年级的增加，SE的差异逐渐明显，愈偏向负值，且左、右眼SE有差异（P＜0.05），右眼SE负值化更加明显，提示右眼警戒级别更高，更趋于近视化，这与家-校-医沟通中发现学生存在以下不健康的用眼习惯有关：（1）大部分学生为右利手，握笔偏向笔尖，部分学生采用“埋藏式”握笔方法，看不到笔尖，势必会造成身体侧弯、左侧偏头等不良书写姿势，有可能造成屈光上的差异性［18］。（2）一些学生习惯躺着看书或电子产品，可能会进一步加重这种屈光差异，从而导致视网膜成像的差异，最终导致屈光参差。有研究表明，双眼视物焦距不等，且双眼正视化过程明显不一致，易发生屈光参差［19］，7～12岁的低度近视性屈光参差儿童，发现主导眼与近视SE高度眼的一致率为67%，表明近视性屈光参差儿童用近视屈光度较高眼作为主导眼的可能性更大［20］。而近视性屈光参差的主导眼调节功能更差，长时间近距离用眼，会导致屈光参差的进一步加重。因此，建议学龄儿童，尤其是低年级儿童，更应注意养成良好的用眼习惯，遵循“一尺一拳一寸”的原则，掌握正确的读写姿势，握笔姿势，合理控制近距离用眼时间，做到科学用眼，避免屈光参差的发生；告知家长注意引导学生左右手并用，这种简单、易行的方法不但可以预防近视，而且可以调节、减少两眼的屈光参差度数，预防屈光参差性弱视的发生［21］。

本研究通过对同一学生不同时间连续4次筛查结果的分析，发现了一个关键的时间节点，即疫情防控期间学生居家学习，户外活动减少，学习以网络课堂为主，加上小学生自我控制能力较差，电子产品使用时间过长，同时我国儿童青少年学习负担重、课业压力大等因素叠加，导致裸眼远视力下降，警戒级别2、3级别的人数明显增加，这与2020年教育部调查结果基本一致［4］。针对这一情况，国家也出台了相关政策［6，22-23］，如加快应试教育向素质教育改革，实现“减负”，将近视眼防控的“关口”前移到学龄前儿童，采取综合措施防控儿童青少年近视眼。政策重在落实，本研究通过基层医院“家-校-医”机制，建立了三方的有效沟通，通过筛查-反馈-复查等方式，给每个学生建立电子屈光档案，同时举行“专家进校园”等活动，定期宣讲有关屈光不正的知识，引导学生养成良好的爱眼和用眼习惯；同时，加强分级管理，根据警戒级别采取不同的应对方法，尤其是强调一旦发现真性近视，要及时进行矫正，强化对增加更多的日间户外活动时间、减少近距离用眼等行为认识。增加户外活动和减少持续近距离用眼时间是降低儿童青少年近视眼发生和发展最重要的行为干预措施［18，24-26］。

本研究通过设立视力筛查警戒级别，及时掌握儿童的屈光状态，为此提出了相应的干预方案。为每个学生建立了电子屈光档案，每个学生均有自己专属的二维码，每次筛查结束后，家长可以通过扫描二维码的方式随时掌握学生的视力及屈光状态，同时生成线性对比分析，以简单明了的方式显示学生视力及屈光变化，同时显示警戒等级，提出合理的干预方案，并给出相应的建议。（1）警戒级别为0的学生，暂时无近视高危因素，应重点关注远视储备情况，建议寒暑假第一时间来院复查，发现有视力波动或者屈光变化、远视储备不足的情况时，在告知家长利弊的情况下酌情采用1% 硫酸阿托品眼用凝胶散瞳（慢散），缓解因不当用眼导致的睫状肌痉挛而造成的视力下降，以恢复正常的远视储备。（2）警戒级别为1的学生建议及时来院复查视力，以去除视力筛查中的误差，同时建议采用快散验光和隔日复验的方法明确屈光状态。部分学生通过此项检查可发现视力恢复正常，或者显示轻度近视，但存在眼镜不耐受情况，此类学生考虑仍为用眼过度导致的睫状肌痉挛，建议慢散，去除睫状肌痉挛，恢复视力，同时告知家长，此类学生发生近视的可能性将增加，建议在合理用眼的基础上每3个月复查视力，发现视力下降及时进行有效干预。（3）警戒级别为2的学生，建议阿托品散瞳验光，明确真实的屈光状态，并采取相应的解决措施：部分学生仍为假性近视，通过有效干预，视力得以恢复；部分学生确诊为近视，但多数处于轻度近视阶段，对于散瞳后SE＜-0.75 D的学生，增加眼轴测量，与家长建立有效沟通，密切关注学生视力，指导学生正确用眼，增加户外活动时间，一月一复查，发现视力下降及时再次干预。（4）警戒级别为3的学生，建议阿托品散瞳验光，对于SE≥-0.75 D的儿童，完善眼压、眼底、眼轴检查，采用包括框架眼镜、角膜塑形镜等方式进行矫正，同时强调科学用眼，并定期复查裸眼远视力及矫正视力，重点关注眼轴变化；加强家-校-医沟通，采用科普、入校宣讲等方式，普及近视危害性，提高儿童及家长的防范意识，矫正家长认识误区，如“眼镜越戴度数越高、戴眼镜会导致眼球突出”等，从而起到延缓近视发展、防止进展为高度近视的作用。

本研究通过对视力筛查警戒级别演变规律的初步分析发现，警戒级别越高，恢复为低警戒级别的可能性越低；警戒级别越高，向更高警戒级别进展的可能性越高。高警戒级别恢复为低警戒级别，考虑与以下因素有关：（1）筛查误差，因此强调复查的必要性；（2）因用眼不当导致的睫状肌痉挛而造成的视力下降。因此，及时发现并有效干预警戒级别为0、1的学生，可有效延缓甚至控制近视程度的进一步发展，符合三级预防中的一、二级预防原则，及早发现并干预，延缓近视的进一步发展，这也是社区卫生服务的优势所在。

本研究局限性：（1）社区卫生服务中心作为基层医院，人员和设备不足，检查项目有限；作为大规模入校筛查，时间紧，任务重；因此，一些眼部生物学参数测量无法同步进行，如眼压、前房深度、晶体厚度、眼轴等，而经研究发现，近视眼的人眼轴更长，同时眼轴长度、前房深度与屈光度呈明显负相关［27］。（2）有些个体的筛查数据及后续复查数据的缺失，可能会造成调研数据的部分偏差。针对这一问题，虽然建立了完善的上级医院转诊绿色通道，复查数据能及时反馈，但仍存在很大一部分家长选择非转诊医院就诊复查，因此造成学生电子屈光档案连续性的缺失。（3）本研究选取了一所学校的学生，研究对象、地点选择上可能存在偏倚，因此，在后续的调查研究中尽可能纳入更多学校的学生。

综上所述，北京市朝阳区某小学学生视力与屈光状态现状不容乐观，男生和女生裸眼远视力随年级增加而降低，其中女生比男生下降更快。且视力筛查警戒级别越高，恢复为低警戒级别的可能性越低；警戒级别越高，向更高警戒级别进展的可能性越高。因此，充分发挥社区卫生服务中心的视力筛查优势，建立视力筛查警戒机制，推进学龄儿童近视防控的三级预防进校园，家-校-医三方共同参与和努力，可在学龄儿童近视防控中起到积极作用。同时呼吁国家相关部门能加大对基层医院的支持力度，配备相关仪器设备，从而使社区卫生服务在儿童青少年近视防控中能更好地发挥作用。

作者贡献：王婕负责研究的构思与设计，数据收集及结果的分析与解释，撰写论文；王婕、程甜甜进行数据整理，统计学处理；李仕明、牟大鹏、张莉负责文章的质量控制及审校；王宁利对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。