吞咽康复护理技术在不随意运动脑瘫儿童中的应用①

刘 盈,赵 晶,孙 光,庞 伟,姜秀洁,崔 祎，孔祥颖

(佳木斯大学附属第三医院，黑龙江 佳木斯 154002)

脑性瘫痪(cerebral palsy, CP)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。不随意运动的脑瘫儿童的发病率仅次于痉挛性脑瘫，很多患儿存在基底节损伤，参与吞咽的肌肉张力和稳定性受到影响，吞咽过程中口腔期和咽期常常受累[2]，主要表现在口腔敏感度下降，口唇闭合差，口腔咀嚼动作不协调，导致脑瘫儿童进食时间延长，摄入食物、饮水不足，进而出现营养不良、摄食和吞咽障碍、坠积性肺炎，严重者可出现窒息甚至死亡[3,4]。对于这类脑瘫儿童，如何寻求一种新型的护理技术，减轻吞咽障碍给患儿带来的危害，提高其生存质量，改善营养不良的生理状态。

1 资料与方法

研究对象：随机选择佳木斯大学附属第三医院2021-01～2022-06符合纳入标准的具有流涎及吞咽障碍的不随意运动障碍的脑瘫儿童50例。其中，男26例，女24例，年龄1.5～3岁29例，3～6岁21例。

1.1 纳入标准

(1)符合中国脑性瘫痪康复指南(2015)对脑性瘫痪的诊断及不随意运动分型标准；(2)具有吞咽困难、流涎、喂养困难等症状；(3)年龄为1.5岁≤年龄≤6岁；(4)治疗周期为90天；(5)Gesell、粗大运动功能测量(gross motor function measure, GMFM))、脑瘫儿童护理日常生活活动能力(Activities of daily living，ADL)评定评分无显著性差异；(6)取得患儿父母或监护人的知情同意，并愿意参加本项研究。

1.2 排除标准

(1)口腔及咽喉部畸形、开放性创伤、感染等。(2)患有癫痫或行为异常者。(3)有电刺激治疗不良反应者。(4)诊断不明确者。(5)资料不全及不愿参加本研究。

1.3 康复护理干预方法

1.3.1 对照组遵医嘱给予常规的康复训练，运动疗法、作业疗法、语言训练、儿童康复护理指导等，在此基础上使用吞咽言语治疗仪，该设备由刺激器、绑带、电极、充电器、手动释放键等组成。20min/次，1次/天，5次/周，共12周。具体操作方法如下：(1)患儿选择坐位，保持姿势对称，头稍后倾，使用湿巾擦拭颈部皮肤，待干；(2)把正极(红)放在第七颈椎处，负极(蓝)放在颌下与环状软骨之间，并妥善固定；(3)打开电源、设置参数：电极波波型选择不对称性双向方波；电流选择T/R电流，强度一般为10～20mA，根据每个患儿具体情况调节电流强度至患儿出现吞咽动作且无不适感；脉宽：700ms；波频：80Hz；(4)开始操作，时间为20min。

1.3.2 观察组在对照组的基础上使用吞咽康复护理技术进行护理给干预，时间为每次吞咽言语治疗仪结束后的半小时为宜，护理干预的时间为15～20min，具体方法为以下。(1)摄食康复护理干预(技术)：①适宜进食体位和姿势可帮助患儿保持身体良好的力线，从而减少误吸风险及降低过高的肌张力以维持体力进行复杂的吞咽活动[5,6]。应根据儿童的年龄、病情、吞咽障碍的严重程度选择适合的体位和姿势，避免引起全身肌肉张力的异常增高和不自主运动而导致的摄食障碍。②不随意运动的脑瘫患儿的头部控制、躯干调节和肩胛带稳定性的不佳将会影响其吞咽功能[7]，所以他们进食时避免使用仰卧位，它导致吸吮和吞咽更加困难，容易引起窒息的发生。③最佳的进食体位是抱坐喂食和坐位进食，抱坐喂食适合年龄比较小的婴幼儿，患儿取半坐位于家长的身上，头稍向前屈曲，脊柱伸展，双侧肩向内收，髋关节屈曲90°，双足支撑于椅子上，双上肢姿势对称，双手掌心相对，头部置于家长的双上肢上。喂食时，用手轻压下颌促进张口，待儿童张口时，奶瓶由嘴唇正中插入，倾斜45°，奶嘴轻压于舌中心位置，儿童边吸吮，家长边进行辅助吞咽动作。喂食结束后，要轻拍儿童背部，防止食物溢出。④2岁以上的儿童，最适应的进食方式为，坐位进食，选择带靠背的椅子上进食，进食时保持身体俩侧姿势对称，在头后方给予支持，防止头后倾，加重异常姿势，髋、膝、踝屈曲90°，脚掌着地。⑤进食时尽量选择温或凉的饮食，食物应以勺的1/3～1/2为宜，喂食时要将食物投喂到患者的舌中后部，提醒患者降低进食速度，将食物吞咽完成后，再进行下一次的喂食[8]，喂食时从口唇正中插入，并轻压舌体，如果儿童出现咬合反射时，要安抚儿童，不可强行拔出，造成误伤。进食时应从少量2～4mL开始尝试[9]，逐渐增加进食的量，时间以30min为宜，并随时观察进食时有无呛咳等现象的发生，进食后饮用少量的水防止食物残留。⑥应根据儿童的吞咽障碍的程度来选择适合的餐具，勺得软硬适中，对于吸吮有障碍的儿童，可以选用改良的奶瓶，对于经常发生呛咳的儿童，可增加奶粉的黏稠度，减少呛咳的发生。(2)流涎康复护理干预(技术)：①口唇运动：让儿童练习微笑、亲吻、抿唇等动作，进行圆唇、 展唇的交替运动，也可以让儿童练习，用嘴唇夹住压舌板、纸片等物体，练习唇部的力量。②吞咽训练：用冰块刺激舌根、软腭、咽后壁等部位，使其产生唾液，然后辅助儿童练习吞咽唾液，也可以先练习空吞咽，逐渐过渡到吞咽唾液，练习时注意观察儿童的反应，避免误咽的发生。③口唇闭合训练：将一个拴线的纽扣放置于嘴唇与牙齿之间，护士手拉线，让儿童口唇闭合，训练口唇闭合能力(3)吸吮康复护理干预(技术)：从外界获取食物，是人类的本能，而婴儿获取食物的第一步就是通过吸吮。脑瘫儿童在婴儿期就会出现不同程度的拒乳、吸吮困难、口腔敏感度高等典型的表现。我们要根据儿童的年龄、吸允水平，进行早期的护理干预，对于年龄小的幼儿，可以吸吮自己的手指，也可以用自己的手指蘸取果汁，让儿童体会自吸的感觉，并同时按摩咬肌，促进吸吮。对于大一点的儿童，可以先利用咬咬袋，练习吸吮果汁，循序渐进地锻炼吸吮功能，最后过渡到用奶瓶、吸管等进行进食液体食物。(4)咀嚼康复护理干预(技术)：①应根据儿童咀嚼的生长发育规律来进行锻炼，由最初的舌碾期开始锻炼，如用易融化的奶豆，锻炼舌的前后运动。②嘴唇的上下咬合动作，如咬牙胶训练：应用不同厚度的牙胶，进行咬合运动训练，根据患儿的情况进行单侧、双侧、横咬合，以增加下颌骨稳定性及张口的能力，增强咬肌的力量。③对于口腔高度敏感，张口困难的儿童，可以将易于融化的食物，放置于儿童的磨牙处，被动地进行上下牙齿的咬合动作，锻炼咀嚼功能。(5)口腔功能锻炼康复护理干预(技术)：①利用棉签蘸取不同温度、不同味道的液体和食物，从口周开始，逐渐过渡到口腔内的各个器官，给予酸甜苦辣不同的刺激，提高对食物和味道的敏感性，让患儿适应各种食物的刺激，增强吞咽肌群的敏感性，从而强化吞咽功能[10]。②口腔体操：对认知能力好的儿童，嘱患儿进行一些舌部的运动，指导其将舌头向外伸展，用舌头去舔左右的嘴角，锻炼舌根的力量和舌的灵活性，根据患儿的功能和配合程度，舌部运动应该从前后，上下、左右，由易到难进行锻炼。③游戏设计：设置一些儿童感兴趣的游戏，锻炼其口腔功能，如吹泡泡，模仿动物的声音，出声笑，亲吻和微笑，让儿童在愉快的气氛下，锻炼其功能。

1.4 效果评价

1.4.1 观察组和对照组每4周，使用吞咽障碍调查表(dysphagia disorders survey,DDS)和教师流涎分级法(teacher drooling scale,TDS)进行评定，评定后制定第二周期的康复护理目标和护理计划，共3个周期，每个周期为30d，共90d。

1.4.2 吞咽评定：采用吞咽障碍调查表(dysphagiadisordersurvey，DDS)它是用来评估儿童吞咽功能的工具。我们使用的是第二部分进食分析，共8个条目：当患儿进食流质、软质、硬质食物过程中，口腔期、咽期、食管期的吞咽问题。评分标准：存在问题为1分，完全正常为0分；口腔期分值15分，咽期分值6分，食管期分值3分，总分为值24分，分数越高证明吞咽问题越严重。

1.4.3 流涎评定：选用教师分级法将具有流涎的不随意运动的脑瘫儿童分为Ⅴ级。Ⅰ级，不流涎；Ⅱ级，小量，偶尔流；Ⅲ级，有时流；Ⅳ级，经常流，但不成线；Ⅴ级，成线地流，胸前常常弄湿。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿不同时期临床疗效比较

在口腔期，初期、中期、末期两组儿童DDS评分存在显著差异(P<0.001)。在咽期，初期、中期、末期两组儿童DDS评分存在显著差异(P<0.01)。在食管期，初期、末期两组儿童DDS评分存在显著差异(P<0.01)；入院、中期不存在显著差异(P>0.05)。从总分来看，初期、中期、末期两组儿童DDS评分存在显著差异(P<0.001)；入院无显著差异(P=0.425)。见表1。

表1 两组患儿治疗阶段DDS评分比较分)

2.2 不同时期不同组别教师流涎等级的比较

基于各时期均有组别相应教师流涎等级下人数小于5人，因此对两组脑瘫儿童的流涎等级人数进行费希尔精确检验，结果显示，在入院时两组被试教师流涎等级商不存在显著差异，但是在初期、中期、末期均存在显著影响(P<0.05)，从具体人数上来看，入院时两组教师流涎等级处于Ⅳ级、Ⅴ级。初期组别1位于Ⅲ级，组别2位于Ⅳ级；中期虽两组数据均集中于Ⅲ级，但组别1的平均等级显著低于组别2；末期组别1主要集中于Ⅱ级，组别2主要集中于Ⅲ级。见表2。

表2 两组患儿治疗阶段教师流涎等级比较[n (%)]

3 讨论

流涎是小儿脑瘫常见的并发症之一，可分为原发性流涎和继发性流涎，由唾液分泌增多引起的流涎为原发性流涎，由口腔、面部功能失调导致吞咽障碍所致的为继发性流涎[11]，占脑瘫患儿的25%～35%[12]，其原因是由于在吞咽时无法协调舌头、软腭和面部肌肉，使唾液过度汇集导致流涎[13]。常常会因为流涎导致衣服长期潮湿和恶臭，皮肤刺激和口周感染，还会引发一些心理疾病和吸入性肺炎的发生。流涎的改善，对口腔肌肉的协调年龄，咀嚼和吞咽能力有重要作用。

不随意运动脑瘫儿童，以锥体外系受损为主，不仅可影响肢体动作的定位、定向及对线的准确性，对语言交流的口唇、舌、咽喉肌肉运动的协调性亦有影，所以患儿常常会有流涎、摄食、咀嚼和吞咽困难等临床表现。另外，由于不随意的运动，致使全身的肌肉经常处于收缩的状态，造成能量过度的消耗，进食所需的能量低于其消耗的能量，患儿就会出现消瘦的身体状态，这些问题给患儿和家长带来了严重的心理压力和负担，也对其生存质量产生了影响。近年来脑瘫儿童的生活质量，得到了世界各地的广泛关注，除改善脑瘫患儿功能外，其生存质量的提高是临床工作中康复治疗的根本目标[14]。

不随意脑瘫儿童的吞咽障碍和流涎问题，一直是儿童康复护理领域的一项难题，本研究通过吞咽康复护理技术，进行初期、中期、末期的护理干预和标准化的评估，判断不随意运动脑瘫儿童吞咽障碍的严重程度和临床分期，能够更精准的对不随意运动脑瘫儿童进行康复护理工作，可有效改善他们的流涎、摄食和吞咽困难，分析数据显示，干预前，对照组和观察组儿童被试TDS、DDS评分不存在显著差异，经过初期、中期、末期的护理干预，俩组儿童TDS、DDS评分均有所提高，观察组儿童DDS评分、TDS评分均高于对照组，存在显著差异(P<0.05)。由此可见，吞咽康复护理技术，可有效降低吸入性肺炎和营养不良的发生率，改善其摄食功能和流涎，提高其生存质量，缩短住院周期，减轻家庭负担，是一项行之有效的护理技术。

吞咽康复护理技术是由摄食康复护理干预、流涎康复护理干预、吸吮康复护理干预、咀嚼康复护理干预、口腔功能锻炼护理干预共同组成的，经过了多年的临床试验和研究，对合并吞咽障碍的不随意运动脑瘫儿童，所采取的护理干预方法。它可对其在摄食过程中的各个环节和口腔的各个分期进行不同护理干预技术，减少其在吞咽时发生呛咳、误吸的概率，降低口腔敏感度，改善流涎、吸吮无力、咀嚼困难等临床症状，从而改善营养不良的身体状态和提高生活质量。

目前康复护理理念，是从全人发展观的角度出发，人们也越来越重视康复护理技术的发展，而吞咽康复护理技术，应遵循I(Interna-tionalClassification of Functioning，Disability and Health-children and Young，ICF-CY)理论基础，从多维度研究脑瘫儿童吞咽障碍的护理干预方法，准确地了解患儿的身体功能状态，进而行之有效地指导临床康复护理工作的开展，完善康复护理体系。为吞咽康复护理技术的实施提供理论基础，根据评估的结果判定吞咽障碍的程度，制定合理的康复护理目标和计划，改善脑瘫儿童的流涎、误吸、咀嚼、摄食的能力。此项技术的开展和应用，为脑瘫儿童吞咽障碍的康复护理提供循证依据，将成为儿童康复护理领域的一项开辟与创新，对特殊儿童能够早日回归家庭与社会，减轻功能障碍，提高生活质量，具有深远意义。

综上所述，吞咽康复护理技术，可有效降低吸入性肺炎和营养不良的发生率，改善其摄食功能和流涎，提高其生存质量，缩短住院周期，减轻家庭负担，是一项行之有效的护理技术。