脑梗死急诊介入治疗后的高血糖与再灌注损伤及预后的相关性①

唐劭年，李 江，颜津津，贺文麟，刘娟丽，戴永武，黄 靓，陈林发

(惠州市第三人民医院神经内科，广东 惠州 516005)

脑梗死后尽早实现缺血组织的血液再灌注是该病目前公认的最有效的治疗方案，通过挽救濒死脑细胞，进而改善能量代谢、保证氧供应、保证细胞正常功能[1]。随着各种新的技术和治疗方法的推广应用，尤其是脑梗死介入治疗，如超早期动脉内溶栓和机械取栓，使脑缺血后血管再通率明显增高。 然而，在脑缺血基础上恢复血流灌注，组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性脑损伤，即脑缺血再灌注损伤(cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI)[2]。脑缺血再灌注损伤是患者术后组织血液再灌注后，加重对脑组织细胞的损伤，严重者甚至造成细胞死亡，研究显示其与机体炎症反应以及血糖水平关系密切[3]。

本课题主要研究的是不同血糖水平对脑梗死急诊介入治疗后的再灌注损伤和预后的影响。通过对比不同血糖水平患者在脑梗死后再灌注损伤的特点以及临床转归(脑血管狭窄程度、侧支循环、灌注水平，到最后的脑梗死面积、出血转化等)找寻正常血糖、高血糖患者(糖尿病、非糖尿病)在发生脑梗死急诊介入治疗后再灌注损伤时的不同影响，探寻这其中的奥妙，为以后的急性脑梗死患者治疗提供借鉴，从而达到降低患者急性脑梗死的再灌注损伤发生率及改善预后的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018-06～2022-05本院脑梗死后急诊介入治疗的198例患者，按血糖波动范围分为：正常血糖组(3.5～6.5mmol/L，n=61)、高血糖1组(6.5～10mmol/L，n=73)及高血糖2组(>10mmol/L，n=64)。正常血糖组61例患者年龄55～73岁，平均(62.05±8.15)岁，女22例，男39例。在发病至入院时间方面，20min～3h 36例，4～6h 25例。高血糖1组73例患者年龄59～76岁，平均(64.36±9.25)岁，女31例，男42例。在发病至入院时间，20min～3h 43例，4～6h 30例。高血糖1组64例患者年龄58～78岁，平均(65.65±10.82)岁，女29例，男35例。在发病至入院时间，20min～3h 38例，4～6h 26例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)均符合《第四次全国脑血管病会议》通过的脑卒中诊断标准[4]；(2)均符合急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018中的急诊介入治疗适应病排除禁忌证；(3)均为首次发病，年龄在80岁以内；(4)患者及其家属知情同意。排除标准：(1)并发脑出血；(2)并发严重心肾疾病；(3)有出血倾向和出血性疾病；(4)术中血管未能再痛；(5)术后血管再闭塞。

1.3 方法

给予三组患者均按高级卒中中心诊疗流程通过绿色通道行急诊血管内介入治疗(包括动脉溶栓、球囊扩张、血栓抽吸、机械取栓、支架成形)、常规药物(时间窗内静脉溶栓)治疗脑梗死，口服药物或胰岛素控制血糖。介入治疗24h后根据能谱CT检查结果排除出血及大面积脑梗死让患者口服100mg阿司匹林肠溶片+75mg氯吡格雷。

1.4 观察指标

(1)再灌注损伤情况 急诊介入治疗术后即刻、术后24h分别对患者进行能谱CT检查[4]，统计其造影剂渗出、梗死灶形成、水肿、梗死灶并出血发生情况，术后一周内复查颅脑CT平扫及头颈CTA。(2)神经功能缺损程度 术后即刻、术后24h、术后一周采用美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS )进行评估，总分0～42分，分值越高表示神经功能缺损程度越重[5]。(3)预后 术后即刻、术后24h、术后一周采用改良 Rankin 量表进行评估，总分 0～6 分， 0 、 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 分分别表示完全无症状、有症状但无残疾、轻度残疾、中度残疾、重度残疾、严重残疾、死亡， 0～1 、 2～6 分分别表示预后良好、预后不良[6]。(4)三组患者术后即刻、术后24h、术后一周的再灌注出血发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者再灌注损伤情况比较

术后24h，高血糖2组患者的造影剂渗出、梗死灶形成、水肿、梗死灶并出血发生率高于正常血糖组、高血糖1组，且高血糖1组高于正常血糖组(P>0.05)；术后一周，高血糖2、高血糖1组梗死灶形成、梗死灶并出血发生率高于术后即刻(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者术后即刻、术后24h的再灌注损伤情况比较n(% )

2.2 三组患者的神经功能缺损程度、预后、再灌注出血发生情况比较

术后24h、术后一周，高血糖2组患者的NIHSS、 Rankin评分高于正常血糖组、高血糖1组，且高血糖1组高于正常血糖组(P<0.05 )；术后24h、术后一周， 高血糖2组患者的再灌注出血发生率高于正常血糖组、高血糖1组，且高血糖1组高于正常血糖组。三组患者的NIHSS、 Rankin评分术后一周均低于术前及术后24h。见表2。

表2 神经功能缺损程度、预后、再灌注出血发生情况比较

3 讨论

脑梗死具有高致残率、高致死率等特点，给患者及家属带来了巨大的痛苦，降低了患者的生存质量，加重了家庭和社会的经济负担。目前认为，尽早恢复脑缺血、缺血半暗带区的血供以及挽救濒死的神经细胞是治疗脑梗死的关键[8]。但是大量临床医学观察证明，急性脑梗死患者在急性期的高血糖致死率较高，并且基本都患有预后不良的状况[9]，从文献报道和本研究结果均表明，不论注射性急性高血糖还是糖尿病高血糖，均可加重缺血及再灌注后的脑组织损伤[9]。脑缺血再灌注的实验研究发现，血糖升高导致细胞内钙离子浓度升高，发生钙超载；血糖升高会使血液黏稠，导致弥漫性轻微炎症反应，侧支循环受到影响；内皮细胞水肿和神经胶质细胞损伤加重了血脑屏障的损伤及脑水肿，降低脑血流，促进出血性转化[10,11]。

本研究是观察不同血糖水平对脑梗死急诊介入治疗后的再灌注损伤及预后的影响，希望可以发现高血糖与急性脑梗死患者的诊疗与康复的相关性。结果表明，术后24h ，高血糖2组患者的造影剂渗出、梗死灶形成、水肿、梗死灶并出血发生率高于正常血糖组、高血糖1组，且高血糖 1 组高于正常血糖组(P<0.05)，术后一周三组患者的造影剂渗出、水肿、梗死灶并出血发生率均低于术后24h。术后24h、术后一周，三组患者的 NIHSS、 Rankin评分均低于术后即刻，再灌注出血发生率高于术后即刻；术后24h、术后一周，高血糖2组患者的 NIHSS、 Rankin评分高于正常血糖组、高血糖 1组，且高血糖1组高于正常血糖组(P<0.05)，三组的NIHSS、 Rankin评分术后一周均低于术前及术后24h；术后24h、术后一周 ，高血糖2组患者的再灌注出血发生率高于正常血糖组、高血糖1 组，且高血糖 1 组高于正常血糖组。上述结果说明，脑梗死急诊取栓后高血糖会加重患者的再灌注损伤，对其预后造成不良影响，术后积极控制血糖可以降低再灌注损伤的发生率，也能进一步改善预后。再灌注损伤相关的因素主要是发病到血管再通的时间、侧支循环情况、再通后血压控制等，除此之外血糖的控制也尤为重要，急诊介入治疗的围术期血糖升高和血糖大范围波动会显著增加再灌注损伤的发生风险及严重程度，术后血糖升高是造成再灌注损伤的原因之一，同时也是提示预后不良的重要指标。

本院研究属于单中心、开放性的临床观察，仅能证实脑梗死急性期高血糖或血糖显著波动可诱发或加重脑梗死急诊介入治疗后的再灌注损伤，术后积极控制血糖可以降低再灌注损伤的发生率并进一步改善预后。如需准确描述高血糖与再灌注损伤的关联尚需多中心大数据的研究或者设计更为严密的对照研究进一步阐述。