小剂量胰岛素联合电解质治疗儿童糖尿病酮症酸中毒临床疗效评价①

李桂涛,赵 永,张 旭,李 利,赵晓峰

(阜阳市人民医院儿科， 安徽 阜阳 236000)

儿童糖尿病以Ⅰ型糖尿病为主，在人体遗传易感基因的基础上和外在因素的作用下，引起自身免疫反应和胰岛β细胞受损或破坏，进一步导致胰岛素分泌绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱性疾病的综合征[1,2]。糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是儿童糖尿病严重并发症，以高血糖、高血酮、脱水、代谢性酸中毒等为主要表现一组临床症候群[3,4]。 据报道，随着饮食习惯的改变，儿童饮食甜品增多及肥胖儿童增多的影响，儿童糖尿病有逐年增多的趋势[5～7]。早期表现为多饮、多食、多尿及进行性消瘦等；在一些疾病，如：上呼吸道感染、急性胃肠炎、饥饿、寒冷等诱导下，可导致急性发作，引起DKA及全身多脏器功能受损，甚至危及生命[8]。目前多数治疗方案还停留在传统经验治疗，临床疗效不明显，血糖控制不稳定，并发症多；所以早期诊断，进行合理化规范化的治疗，尽快改善患儿DKA，纠正内环境紊乱，减少并发症发生，降低死亡率，显得尤为重要[9,10]。本文通过回顾性分析55例Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒患儿的治疗结果，探讨小剂量胰岛素联合电解质补充治疗儿童DKA的疗效，为儿童DKA的治疗提供一个新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018-09～2020-12阜阳市人民医院儿科收治的符合《儿童糖尿病酮症酸中毒诊治指南》[11]诊断标准的患儿55例。入院时均有酮症酸中毒，给予小剂量胰岛素联合电解质补充治疗的36例，作为观察组，给予常规治疗的19例，作为对照组，其中男29例，女26例，年龄1个月～14岁。平均7～11月。排除标准：(1)糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒等其他糖尿病急性并发症；(2)合并有糖、氨基酸等代谢异常的遗传代谢病病人；(3)合并慢性腹泻、反复呕吐等消化系统疾病引起的电解质紊乱患儿。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

两组患儿均开通两条静脉通路，其中一条通路给予目前国际上推荐采用的48h均衡补液法，累积损失液量根据患儿皮肤弹性、眼窝凹陷程度及尿量综合评估，脱水程度为轻度、中度、重度分别按丢失体质量的<5%、5%～7%、7%～10%计算，再加上48h的维持量；总液量以1/2-1/5张含钠液在48h内通过静脉通路匀速输注。观察组补液1h后开始应用胰岛素，胰岛素0.05U·kg-1·h-1加入生理盐水中，持续泵入，根据血糖下降速度调整胰岛素泵入速度；若血糖下降至12mmol/L以下时，改为生理盐水与5%葡萄糖液1:1混合维持，以维持血糖于8～12mmol/L水平。对照组给予胰岛素0.1U·kg-1·h-1加入生理盐水中，持续泵入，根据血糖下降速度调整胰岛素泵入速度；调整胰岛素方法同前。

1.3 观察指标

(1)治愈：患儿临床症状消失，血糖恢复正常，酸中毒、电解质紊乱恢复正常，连续2次复查血、尿酮体阴性； (2)好转：患儿临床症状明显改善，酸中毒、电解质紊乱恢复正常，血糖基本恢复正常，血、尿酮体阳性。(3)无效 ：患儿症状及各项指标未见明显变化甚或加重 。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般情况比较

观察组与对照组，男女比例、平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；观察组降糖、纠酸及酮体转归时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿性别、年龄和临床症状纠正时间比较

2.2 治疗前后血电解质和二氧化碳结合力变化比较

治疗前观察组与对照组血电解质和二氧化碳结合力差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组血电解质差异无统计学意义(P>0.05)，观察组二氧化碳结合力纠正情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血电解质和二氧化碳结合力变化比较

2.3 治疗前后血气和阴离子比较

治疗前观察组与对照组血气和阴离子间隙差异无比诸学意义(P>0.05)，治疗后，观察组血气及阴离子间隙改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血气及阴离子间隙变化比较

2.4 两组病人治疗前后对血糖和肾功能的变化比较

治疗前观察组与对照组血糖及肾功能，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组血糖及肾功能改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血糖、肌酐、尿素氮及尿酸变化比较

3 讨论

Ⅰ型糖尿病是由于胰岛β细胞受损或破坏，胰岛素分泌严重不足导致的一组代谢紊乱综合征[12]。DKA是1型糖尿病最常见的急性并发症和死亡原因，死亡率为0．15%～0．30%[13]。国外有调查显示，Ⅰ型糖尿病患儿DKA的发生率为32%[14],但在一些医院对本病的认识不够，诊断、治疗不及时常导致严重的临床后果[15]。特别是年幼儿，早期症状不典型，起病急、病情变化快，如不能及时诊断，有效地补充液体及电解质，尽快纠正内环境紊乱及酸碱失衡，应用胰岛素控制血糖，会导致严重的并发症，从而引起较高的死亡率[16]。

胰岛素是唯一的降血糖激素，能够促进糖原、蛋白质及脂肪合成，帮助机体储存能量，从而控制血糖。胰岛素缺乏导致机体不能有效的利用葡萄糖转化为糖原，进行能量储存；在反调节激素作用下加速分解自身的糖原、脂肪和蛋白质，产生大量的酮体，导致高血糖；而高血糖增加了血管渗透压，渗透性利尿引起组织脱水、电解质紊乱及酸中毒[17]。胰岛素可有效改善儿童糖尿病酮症酸中毒的异常代谢，缓解其临床症状。但在应用胰岛素过程中，科学把握剂量非常重要，且胰岛素剂量不同治疗效果差别也很大[18,19]。有研究报道与标准剂量比较，小剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒，临床疗效更好，安全性更高[3]。本研究结果显示，小剂量胰岛素联合补充电解质治疗儿童糖尿病酮症酸中毒，观察组临床症状好转时间短于对照组，治疗后血糖、血气、阴离子间隙及肾功能指标也优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，和李桂莲等[20]研究结果一致。

综上所述，在儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗中，胰岛素及补液仍是主要的手段，能够起到很好的治疗效果，但用法、用量不规范会导致病情反复或加重，增加并发症及死亡的风险。目前通过小剂量胰岛素联合电解质补充治疗方案的不断成熟，并用于临床，具有起效快，临床症状改善显著，并发症少等优点，在儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗中具有较高的临床应用价值。