基于依从性曲线变化规律的阶段性干预在卒中后肩手综合征中的应用

何飞月，赵文龙，杜会娟

(1.睢县人民医院 康复医学科，河南 商丘 476900；2.开封市中医院 康复医学科，河南 开封 475000)

卒中后肩手综合征(shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)发病率较高，为12.5%～70.0%，患者临床多表现为关节活动度受限、疼痛等症状，严重影响其身心健康[1-3]。功能锻炼是恢复SHSAS患者患肢功能、提升其生活质量的有效方法，但需依赖其功能锻炼依从行为的养成[4-5]。研究指出，患者功能锻炼依从行为是种动态过程，有显著分期现象[6]。基于依从性曲线变化规律的阶段性护理模式属新型护理模式，是合理利用医疗资源、应对护理资源匮乏困局的重要举措，可保证临床干预效果时效性及针对性。但该护理模式在SHSAS患者中应用效果如何，临床尚缺乏报道，具有一定研究价值。基于此，本研究前瞻性选取睢县人民医院134例SHSAS患者，旨在从功能锻炼依从性、生活质量等层面分析该护理模式的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院医学伦理会批准，选取睢县人民医院2019年1月至2020年12月收治的134例SHSAS患者，按随机数字表法分成研究组(67例)、对照组(67例)。研究组男37例，女30例，病程6～20 d，平均(12.68±3.27)d；年龄45～76岁，平均(60.45±4.27)岁；对照组男35例，女32例，病程6～21 d，平均(13.70±3.31)d；年龄46～77岁，平均(61.46±4.30)岁。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。(1)纳入标准：①经CT、心电图、TCD、颈动脉超声等检查确诊为SHSAS；②知情并签署同意书；③接受常规治疗。(2)排除标准：①外伤、感染等其他因素致使继发性手、肩部疼痛、活动受限；②伴恶性肿瘤；③严重器质性病变及精神病；④生命体征不稳；⑤全身免疫性疾病；⑥视听障碍；⑦认知障碍。

1.2 护理方法对照组接受常规护理干预。(1)健康教育，内容包括症状相关知识、注意事项、饮食、用药指导、并发症预防措施及应对措施等，口头讲解形式实施；(2)功能锻炼：包括步行、坐站、平衡、负重等，每次30～60 min，每周5次；(3)心理干预：积极与患者沟通，了解其心理状态，针对存在负性情绪者，教授其科学调节心理方法，如宣泄法、音乐疗法等，并嘱患者家属多陪伴、多鼓励；(4)随访：电话形式实施，每2周1次，内容包含病情改善情况、解答内心疑虑、告知复诊时间等。

研究组于对照组基础上接受基于依从性曲线变化规律的阶段性护理模式干预。(1)创建干预小组：由4名康复治疗师、1名主治医师、1名护士长、4名责任护士组成，由护士长(组长)组织开展相关内容学习、培训及考核，内容包括依从性曲线变化规律的阶段性护理模式定义、应用现状、干预流程、目的及意义、注意事项、沟通技巧、实施原则等，待考核合格后方可上岗。(2)分析评估：护理人员以热情、大方态度和患者交流，了解其病史、用药史、受教育程度、年龄、性格特点、心理状态等，并进行科学分析及评估。(3)建立动态模型(功能锻炼依从性)。将时间设定为自变量(X)，将功能锻炼依从性设定为因变量(Y)，通过SPSS 22.0拟全数据曲线，经Cubic模型创建SHSAS患者指数曲线方程(功能锻炼依从性，时间24周)：Y=0.005X3-0.215X2+1.963X+51.456，分析并统计指数随时间变化曲线(功能锻炼依从性)，其中前6周为上升阶段，第7～22周为下降阶段，第23～24周为固化阶段。(3)阶段性干预。①上升阶段。目标为提高患者功能锻炼认知度，增强其功能锻炼自我效能。其主要通过健康宣教(iPad视频播放、健康手册、个体指导等)方式实施，包括患侧肢体关节翻身、转移训练、被动运动、立体平衡训练、步行、站立、上下阶梯、生活自理能力锻炼、良肢摆放等，依照患者需求及具体情况制定功能锻炼计划。②下降阶段。目标为对其进行认知行为教育，培养其维持功能锻炼依从行为，激发其自我潜能。积极与患者沟通交流，探讨其依从性降低原因，并依照其需求，对锻炼计划进行科学改进，同时增添同伴支持，每分钟30～45次，每周1次；增添微信支持，开放时间每日8：00—10：00和18：00—20：00；增添电话随访，每次5～10 min，每周1次；增添家庭访视，每次20～30 min，每月1次；指导其对每日锻炼情况进行记录(电子文档形式，要求每日记录后上传至微信群)。③固化阶段。目标为促进其养成良好康复锻炼习惯。对其功能锻炼依从行为进行动态评估，针对依从性较优者，给予肯定及鼓励，针对依从性偏差者，再次增强其功能锻炼自我效能，积极鼓励其自主完成日常生活活动。两组持续干预6个月。

1.3 观察指标(1)干预前、干预6个月功能锻炼依从性。采用睢县人民医院自制《功能锻炼依从性调查表》评估，涉及身体锻炼、主动寻求建议、锻炼效果监测3个维度，共100分，分值越低，依从性越差。(2)干预前、干预6个月康复自我效能量表(self-efficacy rehabilitation outcome scale，SER)评分，共120分，分值越低，自我效能量差[7]。(3)干预前、干预6个月日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)评分，共100分，分值越低，日常生活能力越差[8]。(4)干预前、干预6个月脑卒中影响量表(stroke impact scale，SIS)评分，共100分，分值越低，生活质量越差[9]。

2 结果

2.1 功能锻炼依从性评分干预前，两组功能锻炼依从性评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预6个月功能锻炼依从性评分较干预前高，研究组较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前、干预6个月功能锻炼依从性评分 对比分)

2.2 SER评分干预前，两组SER评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预6个月SER评分较干预前高，研究组较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前、干预6个月SER评分对比分)

2.3 ADL评分干预前，两组ADL评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预6个月ADL评分较干预前高，研究组较对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前、干预6个月ADL评分对比分)

2.4 SIS评分干预前，两组SIS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预6个月SIS评分较干预前高，研究组较对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前、干预6个月SIS评分对比分)

3 讨论

SHSAS属临床常见病，发病机制临床尚未完全明确指出，多认为发病与交感神经障碍等因素相关。发病24周内是患者功能锻炼“黄金窗口期”，经功能锻炼可拮抗神经功能缺损，促进肢体平衡、肌肉运动协调性恢复。但相关研究显示，由于SHSAS治疗周期相对较长，患者功能锻炼依从性整体水平偏低，致使预后效果不理想[10]。故临床应采取有效干预措施，以提高患者功能锻炼依从性。

现阶段，临床针对SHSAS患者多采用传统护理措施干预，相对缺乏人性化及科学性，整体效果不尽如人意。依从性曲线指人们随时间推移发生依从性高低变化轨迹性曲线，其可反映人们不同节点依从性变化规律及依从性水平[11]。通过动态分析患者24周“黄金窗口期”功能锻炼依从性，尽管患者功能锻炼依从性存在一定个体差异，但大致表现为一条“S”型曲线(低-高-低)。阶段性护理模式是依照患者具体情况有计划、有步骤对其施护的新型护理模式，在依从性曲线变化规律基础上对患者实施阶段性护理，有助于提升整体护理质量[12]。本研究将基于依从性曲线变化规律的阶段性护理模式应用于67例SHSAS患者，并与同期接受传统护理模式的67例SHSAS患者进行对比探究，结果显示，研究组干预6个月功能锻炼依从性、SER、ADL、SIS评分均较对照组高，可见，基于依从性曲线变化规律的阶段性护理模式应用于SHSAS患者可有效提升其功能锻炼依从性，增强其自我效能，提高其日常生活能力及生活质量。笔者认为这可能与以下几点有关。(1)通过建立干预小组，并进行统一培训及考核，更有助于提升整体护理质量。(2)护理人员经Cubic模型创建SHSAS患者指数曲线方程，对其功能锻炼依从性进行科学评估与分析，并划分为3个阶段进行个性化护理，更具科学性。(3)针对不同阶段对患者施护，更有助于满足其个性化需求。如上升阶段，患者求生欲望最为强烈，其主动寻求功能锻炼指导的热情高涨，护理人员通过视频播放、健康手册、个体指导等方式对其实施健康教育，针对性为其指导功能锻炼方法，与其协商并制定详细功能锻炼计划，进而有助于增强其康复自我效能；下降阶段患者功能锻炼依从行为处于持续减退窗口期，护理人员通过增添同伴支持、微信支持、家庭访视等方式，加强随访管理，指导其对每日锻炼情况进行记录，进而有助于培养其维持上升阶段拥有的功能锻炼行为；固化阶段是患者下降阶段不断“负强化”积累过程，护理人员通过动态评估其功能锻炼依从行为，给予其充分鼓励，进而有助于增强其康复信心，为提升其日常生活能力及生活质量提供科学保障。

综上，基于依从性曲线变化规律的阶段性护理模式应用于SHSAS患者可有效提升其功能锻炼依从性，增强其自我效能，提高其日常生活能力及生活质量。