右美托咪定对超声乳化白内障吸除术患者血流动力学及应激反应的影响

冀 玲，何印斌，刘凡凡，杨舟静

(西安市人民医院 西安市第四医院麻醉与围术期医学中心，陕西 西安 710004)

白内障是我国乃至全球致盲性眼病，为晶状体颜色改变或透明度下降所致的退行性改变，其发病机制复杂异常，遗传、外伤、辐射、代谢异常及局部营养障碍等影响眼内环境的因素均可能导致晶状体组织结构改变，最终促使晶状体混浊而发病[1-2]。手术是目前临床治疗白内障的主要方法，包括白内障囊外摘除术、非超声和超声乳化白内障吸除术等，其中超声乳化白内障吸除术(PHACO)是显微手术的重大成果，由于切口小，不破坏结膜、巩膜的完整性，且术后愈合快，已成为当今国内外临床公认最先进且成熟的白内障术式[3]。然而PHACO作为有创性操作依然难以避免对患者造成一定创伤引起手术氧化应激反应和炎性反应等；同时手术可能会造成眼压波动对眼内组织产生影响，包括影响眼血流动力学、视神经、眼前节和视网膜功能等[4-5]。右美托咪定是一种具有高度选择性的α2肾上腺素受体激动药，临床上常用作为麻醉辅助用药，既往研究发现右美托咪定在多项外科手术中具有调节机体免疫、减少机体炎性反应和氧化应激反应等多重功效，并能维持血流动力学稳定[6]。而右美托咪定用于PHACO在临床已有陆续报道，但针对患者机体的氧化应激反应的影响尚未见报道[7]。本文拟通过将其应用于PHACO，观察对患者应激反应和血流动力学的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月西安市人民医院(西安市第四医院)收治白内障患者198例，按照随机数字表法随机分为两组，每组99例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。病例纳入标准：①符合白内障的诊断标准[8]；②均接受PHACO治疗；③年龄18岁以上；④交流沟通正常；⑤患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他眼病，如眼部感染、青光眼等；②凝血功能障碍；③对本研究麻醉药物过敏；④合并心、肝、肾器质性病变；⑤既往眼部手术史。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 对照组实施常规局部麻醉，入组患者术前常规检查，术前40 min使用复方托吡卡胺滴眼液(10 ml，国药准字J20180051)散瞳(散瞳至8 mm以上)，共滴眼2次，一次1滴，间隔5 min；手术前3 min患者取平卧位，消毒铺巾，开睑器开睑，并给予盐酸奥布卡因滴眼液[0.5 ml∶2.0 mg(0.4%)，国药准字H20056587]结膜囊内滴眼实施表面麻醉，共滴眼3次，间隔2 min，每次2～3滴。术中给予0.9%氯化钠溶液持续静脉滴注。观察组在对照组的基础上加用右美托咪定辅助麻醉，盐酸右美托咪定注射液(1 ml∶100 μg，国药准字H20130093)负荷剂量0.5 μg/kg，于术前10 min静脉输注，输注时间10 min，随后以0.2 μg/(kg·h)持续静脉滴注至术毕。

1.3 观察指标 ①血清指标：于手术前后抽取患者晨起空腹静脉血3 ml，离心机离心(3000 r/min，10 min)后取血清样本送检，采用酶联免疫吸附试验检测患者血清中氧化应激指标[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化脂质(LPO)]和炎性因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)]水平，氧化应激指标试剂盒购自武汉益普生物，货号分别为YX-E10376、YX-E11086、YX-E11004，炎性因子试剂盒购自上海淳麦生物，货号分别为CM-0122H1、CM-0900H1。②血流动力学指标：采用彩色多普勒超声仪(购自GE公司)，参数：线阵探头、频率3.5～10 MHz，轻触患者上睑于眼球后三角区检测患者视网膜中央动脉、睫状后短动脉的血流动力学指标，包括收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)。③眼内压：采用非接触式眼内压计(日本尼德克NT-530P，货号：c0081)测量患者麻醉前、术前、术中、术后1 d的眼内压变化情况。④不良反应：记录药物不良反应(血压降低)的发生率。

2 结 果

2.1 两组患者氧化应激反应指标比较 两组患者术前MDA、SOD、LPO指标水平比较无统计学差异(均P>0.05)；术后MDA、LPO明显增高、SOD则明显降低(均P<0.05)；与对照组相比，观察组MDA、LPO水平明显较低、SOD水平则明显较高(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者氧化应激反应指标比较

2.2 两组患者炎性因子水平比较 两组患者术前血清TNF-α、hs-CRP水平比较无统计学差异(均P>0.05)；与术前比较，术后血清TNF-α、hs-CRP水平明显增高(均P<0.05)；与对照组比较，观察组血清TNF-α、hs-CRP水平明显较低(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者炎性因子水平比较

2.3 两组患者血流动力学指标比较 两组患者术前视网膜中央动脉、睫状后短动脉PSV、EDV、RI指标比较无统计学差异(均P>0.05)；与术前相比，术后观察组视网膜中央动脉PSV未明显变化(P>0.05)，对照组患者视网膜中央动脉PSV明显降低(P<0.05)，两组视网膜中央动脉、睫状后短动脉EDV明显降低(均P<0.05)，两组RI明显升高(P<0.05)；与对照组相比，观察组视网膜中央动脉、睫状后短动脉PSV、EDV明显升高(均P<0.05)，RI明显降低(P<0.05)。见表4、5。

表4 两组患者视网膜中央动脉血流动力学指标比较

表5 两组患者睫状后短动脉血流动力学指标比较

2.4 两组患者眼压变化情况比较 不同时间两组患者的眼内压比较有统计学差异(P<0.05)，与对照组比较，观察组眼内压较低(P<0.05)，观察组与对照组比较眼内压变化趋势比较有统计学差异(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者眼压变化情况比较 (mmHg)

2.5 不良反应 所有患者用药后仅观察组出现血压降低2例，发生率为2.02%，两组患者在不良反应发生率上比较无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

白内障是因晶状体病理性改变导致患者出现渐进性视力下降的一种眼科疾病，早期视力模糊、视物重影，晚期可致失明，对患者的日常生活影响较大[9-10]。目前尚无治疗白内障的特效药物，手术是恢复患者视力的主要手段，随着医疗器械的更新换代，白内障手术获得了长足进步，PHACO是近10年来眼科发展最快、最成熟手术之一，已使众多的白内障患者从中获益[11-12]。PHACO是在角膜内皮与晶状体后囊膜组成的空间内进行的，在其实施过程中超声能力和负压抽吸均会对眼内组织造成一定的影响，甚至引起手术并发症，加大治疗难度，因此需要施术者有高超的技术[13-14]。此外麻醉技术在眼科围手术期可以起到减轻患者痛苦、抑制应激反应等多重作用，然而选择麻醉的方式和用药对患者的影响可能有所不同，这也是目前临床麻醉医师关注的热点[15]。

本文数据发现术后患者MDA、LPO水平明显升高，SOD水平显著降低，而观察组MDA、LPO水平明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组，此外观察组患者血清TNF-α、hs-CRP水平也明显低于对照组，这表明PHACO对眼内组织产生了损伤，促使机体发生了氧化应激反应，而联合应用右美托咪定的患者氧化应激反应则相对较轻，提示右美托咪定具有一定的抗氧化应激反应作用，进而对机体炎性反应产生了一定的抑制作用。既往研究发现手术和麻醉均可刺激机体促使机体氧化系统和抗氧化防御系统失衡导致细胞内活性氧簇大量生产而发生氧化应激反应，右美托咪定可以通过抑制包括JAK/STAT在内的多条信号通路减轻机体氧化应激反应和下调炎性物质发挥抗炎作用，从而对机体产生保护作用[16-17]。

在赵银莹等[18]研究中发现白内障患者行PHACO手术后球后血流动力学存在一定的波动，表现为PSV、EDV降低和RI升高，呈现低速高阻型，尤其是合并高血压的患者会更明显。本文数据也发现患者视网膜中央动脉、睫状后短动脉PSV、EDV呈下降趋势，RI呈升高趋势，而观察组视网膜中央动脉、睫状后短动脉PSV、EDV明显高于对照组，RI明显低于对照组，表明右美托咪定对稳定血流动力学具有一定的作用。在胡盼等[19]研究中表明白内障手术相关操作及灌注压会刺激机体引起应激反应，从而导致血流动力学改变，并指出右美托咪定可抑制去甲肾上腺素的释放，产生中枢神经性抗交感效应，从而降低手术刺激诱发的应激反应，且该药物还具有稳定血流动力学的作用。既往研究指出PHACO较传统的白内障手术具有切口小、术后炎性反应轻、视力恢复快等优势，但依然存在各种并发症影响患者恢复，常见的有术后眼压升高、晶体移位、角膜水肿等，其中眼压升高在术中和术后均可能出现，且与全身基础疾病、手术炎性反应和患者焦虑、紧张情绪等有一定的关系[20-21]。本文研究也发现术中及术后患者眼压较术前增高明显，然而观察组眼压明显低于对照组，可能与右美托咪定减轻应激和炎性反应以及联合局部麻醉具有协同镇静作用有关。本文应用右美托咪定后联合麻醉的负荷剂量为0.5 μg/kg，后续量为0.2 μg/(kg·h)持续静脉泵注，剂量相对较低，应用后仅有2例患者发生药物不良反应，说明右美托咪定应用于PHACO术中具有一定的安全性。

综上所述，右美托咪定用于PHACO可以有效抑制白内障患者机体氧化应激反应和炎性反应，减轻血流动力学和眼内压波动，且不良反应发生率低，具有一定的安全性。