吻合血管扩张皮瓣修复大面积烧伤患者瘢痕挛缩畸形美容效果研究

牛雪涛，赵举辉

(汉中市中心医院，陕西 汉中723000)

大面积烧伤治疗难度较大，创伤愈合后难以避免留下瘢痕甚至畸形，不仅美观度差，还可能严重影响日常生活[1]。烧伤后的恢复目标除了挽救患者生命，最大限度修复创面之外，还需尽可能防控创面愈合后的瘢痕挛缩畸形，保障患者生活质量[2]。对于已发生的瘢痕挛缩畸形，临床常采取手术方法进行皮肤修复处理，其中皮瓣移植为最常用的手段[3]。大面积烧伤患者自体皮源匮乏，修复难度加大，既往采用游离皮瓣移植，虽覆盖面良好，但皮瓣较为臃肿，后期需维护，且供区需取皮回植，治疗总体耗时较长，且美容效果不佳[4]。皮肤软组织扩张术是将扩张器埋于瘢痕周围正常皮肤组织下，经注水扩张后用于修复，该技术经数十年的发展的完善，在一定程度解决了自体皮源匮乏之难题[5]。然而临床实际应用中发现，扩张皮瓣修复后存在远端静脉回流不畅的情况，导致远端皮瓣部分坏死，预后不十分理想[6]。本研究采用吻合血管的扩张皮瓣修复方法以期解决上述问题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年1月我院80例大面积烧伤所致瘢痕挛缩畸形患者的临床资料，根据治疗方式分为吻合血管的扩张皮瓣修复组(吻合组，n=46)与未吻合血管的扩张皮瓣修复组(未吻合组，n=34)。病例纳入标准：均为热力烧伤，烧伤面积>50%体表面积；创面愈合后出现瘢痕挛缩畸形。排除标准：临床资料及随访信息不完整。吻合组男27例，女19例；年龄22～57岁，平均(40.35±11.27)岁；烧伤总面积50%～96%体表面积，平均(76.33±19.15)%体表面积；共46处瘢痕挛缩畸形，其中面颈部27例，肘部11例，手腕部8例；瘢痕形成时间1～4年，平均(2.47±0.98)年。未吻合组男20例，女14例；年龄21～55岁，平均(41.79±10.03)岁；烧伤总面积50%～97%体表面积，平均(75.97±16.32)%体表面积；共34处瘢痕挛缩畸形，其中面颈部19例，肘部9例，手腕部6例；瘢痕形成时间1～4年，平均(2.39±0.76)年。两组患者年龄、性别、烧伤总面积、瘢痕位置、瘢痕形成时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 治疗方法 一期手术置入扩张器，二期手术取出扩张器并将皮瓣移植至受区，吻合组皮瓣远端血管蒂与受体血管进行吻合，未吻合组不予以血管吻合，具体方法如下。一期手术：全麻，胸腹部做切口置入扩张器，根据瘢痕畸形面积及供区皮肤、血管情况选择相应容量扩张器，供区皮肤切开8 cm左右，筋膜平面分离出囊腔，该过程尽量避免血管损伤；置入扩张器及引流管，缝合切口，注射扩张器额定容量约10%(0.9%氯化钠溶液扩张)；2 d后移除引流管，14 d左右拆线，每周2次注射0.9%氯化钠溶液，每次注射量为扩张器额定容量的10%，最终超量注射额定容量的2～3倍，直至扩张得到的皮肤量满足移植需求。吻合组与未吻合组上述步骤相同。

二期手术：于一期手术后1～3个月进行。全麻，切除瘢痕，松解粘连，分离受区血管；创面印膜并调整至规则形状，取略大于受体区域面积的扩张区皮肤作为皮瓣切除范围并进行划线；沿线切开并移除扩张器，掀开皮瓣，分离皮瓣供养血管，胸部一般为胸肩峰动静脉、颈横动静脉，腹部为腹壁下动静脉；适当修剪皮瓣后移植至受区，9-0显微缝合线对供受区血管进行吻合，通常需吻合1～2条动脉及1～3条静脉，受区过大可将多个扩张皮瓣拼接移植修复，供体区直接拉拢缝合，皮瓣下放置引流管。未吻合组除去血管吻合步骤，其余与吻合组相同。

1.3 观察指标 统计两组患者手术时间、住院时间、术后1个月内二次住院发生率，皮瓣成活率、皮瓣远端静脉瘀血等并发症与随访1年内瘢痕挛缩复发情况；采用科室自行设计的满意度调查问卷随访调查患者对术后手术部位美容效果满意度，调查结果分为非常满意、基本满意、不满意，以(非常满意+基本满意)为总满意，计算总满意度。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 吻合组平均手术时间长于未吻合组(P<0.05)，住院时间短于未吻合组(P<0.05)，术后1个月内二次住院发生率低于未吻合组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者皮瓣成活情况比较 吻合组皮瓣均获得完全成活(100.00%)，未吻合组31例(91.18%)成活，两组皮瓣成活率比较差异有统计学意义(χ2=4.217，P=0.040)。

2.3 两组患者并发症与瘢痕挛缩复发情况比较 吻合组皮瓣远端静脉瘀血发生率及术后1年内瘢痕挛缩复发率均低于未吻合组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症与瘢痕挛缩复发情况比较[例(%)]

2.4 两组患者美容效果满意度比较 吻合组美容效果总满意度高于未吻合组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者美容效果满意度比较[例(%)]

3 讨 论

大面积烧伤创面愈合后常见瘢痕挛缩畸形，尤其是颈面部、肘部、手腕等处关节瘢痕挛缩通常存在严重粘连，伴随不同程度功能障碍，且严重影响美观度[7]。因大面积烧伤后，患者残存的可供移植的正常皮肤很少，且多数已被用作烧伤早期创面修复的供皮区，导致后期瘢痕修复皮源更加有限，手术难度较大。常规瘢痕松解、游离皮瓣移植手段无法解决大面积烧伤患者自身皮源不足的问题，治疗效果不理想[8]。

皮肤软组织扩张术是指在皮下置入扩张器使皮肤逐渐扩张以满足受区移植需求，很大程度上解决了自体皮源不足的难题[9]。该技术开展数十年来不断发展，在探索中发现可通过持续缓慢扩张的方法实现远超扩张器容量的超量扩张，得到面积大且弹性强的扩张皮瓣，使大面积烧伤后瘢痕挛缩畸形的修复治疗效果得以显著提升[10-11]。但扩张皮瓣修复术在临床实际应用中仍存在一些问题，如移植的皮瓣远端常出现静脉回流不畅，可进一步导致远端皮瓣坏死，影响手术效果[12]。过去常采用拓宽蒂部的方法预防皮瓣远端静脉回流不畅，但效果不佳，因此还需另辟蹊径[13]。结合既往临床经验，本研究尝试吻合血管的扩张皮瓣修复法以解决上述问题。临床实践中发现，供区血管与受区血管的匹配是一个重要的问题。因患者皮瓣需求量大，要求供瓣区皮肤充足且血运丰富，胸部皮肤质地与面颈部接近，作为面颈部瘢痕挛缩畸形的供瓣区具有一定优势，腹部位置隐蔽，通常残余皮量充足，即便有部分损伤，经扩张后也可获取大面积皮瓣[14-15]。胸三角区胸肩峰、颈横、肋间动静脉血运丰富，可设计成带蒂及吻合远端血管的扩张皮瓣，最大限度利用有限皮肤以满足修复需求[16-17]。腹部亦有多组动静脉血管以供吻合，可切除腹壁下血管在内的穿支血管，得到较大面积且血运充足的皮瓣[18]。

本研究结果显示吻合组皮瓣均获得完全成活，未吻合组成活率仅为91.18%，两组皮瓣成活率比较差异有统计学意义，证实吻合血管可提高皮瓣存活率。未吻合组术后出现皮瓣远端静脉瘀血4例，发生率为11.76%，吻合组未见皮瓣远端静脉瘀血，同时吻合组住院时间短于未吻合组、二次住院及远期复发率均小于未吻合组，证实吻合血管可预防术后远端静脉瘀血，缩短术后恢复时间，降低术后复发风险。分析吻合血管的扩张皮瓣术的优势：其一，可不受限于血管蒂，更灵活选择供区[19]；其二，经持续超量扩张后，可得到弹性充足且质地较薄的皮瓣，同时供区可直接拉拢闭合[20]；其三，扩张区域皮瓣回流静脉可肉眼观察，便于供区与受区血管匹配及吻合[21]。对比两组患者对术后美容满意度的评价，吻合组总满意度明显高于未吻合组。术后皮瓣远端静脉回流障碍可影响皮瓣存活，造成远端静脉瘀血或皮瓣坏死，部分患者需二次入院接受处置，另有部分皮瓣状态较差，恢复时间长或恢复不佳，这也是未吻合组患者恢复进程、瘢痕挛缩畸形复发及美观度诸方面落后于吻合组的原因[22]。吻合血管的扩展皮瓣术需用到显微外科技术，手术时间相对延长，但因术后恢复良好，恢复时间缩短，且二次入院率降低，所以综合来看，所消耗的人力和时间成本减少。

综上所述，吻合血管的扩张皮瓣修复大面积烧伤后瘢痕挛缩畸形疗效确切，可提高皮瓣存活率，减少术后皮瓣静脉瘀血、坏死及瘢痕挛缩复发，美容效果满意度高，值得临床推广应用。