实时三维腔内超声诊断剖宫产瘢痕妊娠临床研究

夏东琴，张 宏，赵 洁，郑 瑜

(西安交通大学附属西安市中心医院，陕西 西安710004)

剖宫产术后瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵和滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处并在此处生长发育的一种特殊类型的异位妊娠[1]，其发生率约占妊娠总数的5.0‰，占剖宫产术后妊娠者的6.1%[2]。随着我国生育政策的放开和生育水平的不断提高，既往剖宫产再次妊娠孕妇明显增多，CSP的发生率亦明显增加[3-4]。研究表明 CSP可导致胎盘植入、子宫大出血、子宫破裂等多种并发症，甚至危及孕妇生命[5-6]。因此尽早明确CSP的诊断和类型，对临床制定个性化的治疗方案和改善患者预后至关重要。超声检查以其实时、无创、可重复性高等优势成为了CSP的主要检查方式，能显示妊娠囊与瘢痕的位置关系及瘢痕处残余肌层厚度等信息，为CSP的诊断、治疗及术后随访提供重要依据[7]。近年来随着超声技术的不断发展完善，三维腔内超声逐渐走入大众视野，被越来越多地应用于先天性子宫畸形、宫腔粘连及异位妊娠等妇产科疾病的诊断[8]。本研究旨在探讨实时三维腔内超声在诊断早期CSP的应用价值，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2022年3月我院经手术病理确诊的78例CSP患者为研究对象，患者年龄21～43岁，平均(29.75±3.63)岁；剖宫产次数1～3次，距前次剖宫产时间间隔为12～78个月，平均(40.13±2.54)个月。此次停经时间为36～81 d，平均(42.41±3.52)d。病例纳入标准：①既往有剖宫产史，且停经≤12周；②术前均行二维和三维腔内超声检查，且影像学、临床资料完整；③所有患者均经宫腹腔镜手术治疗，术中完整切除妊娠物、瘢痕及其周围组织，术后病理证实瘢痕组织内有绒毛组织；④所有患者均签署知情同意书。排除有腔内超声检查禁忌证和患有严重心、脑血管疾病及无法配合的患者。

1.2 仪器与方法 选用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，选用RIC5-9-D型腔内容积探头，频率为5.0～9.0 MHz，配备腹部探头，频率为3.5～5.0 MHz。二维腔内超声对子宫、双侧附件区及盆腔情况进行详细扫查，观察妊娠物大小、形态、着床位置及其与切口瘢痕的关系，测量子宫瘢痕处肌层的厚度，并观察妊娠物周围血供情况。于子宫长轴标准切面启动三维超声成像模式，获得完整的三维立体图像，冠状切面上观察妊娠组织与瘢痕的空间位置关系，测量子宫瘢痕处肌层厚度，采用三维彩色血流成像(Three-dimensional color blood flow imaging，3D-CFM),观察妊娠物周围血供分布情况，采集并存储图像。以上检查和测量均由同一名经验丰富的医师在相同条件下进行，所有测量值均在同一部位测量3次取平均值，由两名副高级职称以上的超声医师分别对二维、三维腔内超声声像图进行独立分析后作出诊断。术后由病理科医生选取瘢痕处肌层最薄处测量3次取平均值，将超声诊断结果与术后病理结果相对比。

1.3 诊断标准 参照2016年《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》诊断标准[9]进行诊断并分为四型：Ⅰ型：妊娠囊部分着床于瘢痕处，瘢痕处肌层厚度>3 mm；Ⅱ型：与Ⅰ型相似，但瘢痕处肌层变薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全着床于瘢痕处，凸向膀胱，瘢痕处肌层明显变薄或缺失，厚度≤3 mm；Ⅳ型(包块型)：即Ⅲ型中的特殊类型，多见于CSP流产后瘢痕处妊娠组织残留并出血所致。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计数资料以频数和率(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以手术病理结果为金标准，比较二维、三维腔内超声对CSP的诊断准确率；采用Kappa检验分析二维、三维腔内超声测量瘢痕处肌层厚度与手术病理结果的一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 二维、三维腔内超声检查与手术病理检查对比情况 78例CSP患者经二维与三维腔内超声显示妊娠组织与瘢痕关系、滋养血流来源比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。经三维腔内超声测量的瘢痕处肌层厚度与手术病理测量结果的一致性较好(Kappa=0.756，P<0.05)，二维腔内超声测量的瘢痕处肌层厚度与手术病理测量结果的一致性中等(Kappa=0.579，P<0.05)，见表2。

表1 78例CSP患者二维腔内超声与三维腔内超声声像图特征比较(例)

表2 二维、三维腔内超声测量残余肌层厚度与术后病理测量结果一致性分析 (例)

2.2 经二维、三维腔内超声对CSP诊断准确率比较 以手术病理诊断为金标准，二维腔内超声对CSP的诊断准确率为78.21%(61/78)；误诊率为14.10%(11/78)，其中误诊为宫内低位妊娠3例、难免流产2例、妊娠滋养细胞疾病和不全流产后宫腔下段残留各3例，疑似6例。实时三维腔内超声对CSP的诊断准确率为93.59%(73/78)；误诊率3.85%(3/78)，其中误诊为宫内低位妊娠2例、妊娠滋养细胞疾病1例，疑似2例。三维腔内超声诊断CSP的准确率高于二维超声检查(χ2=7.620，P<0.05)。在不同类型CSP中，三维腔内超声对CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包块型)的诊断准确率高于二维腔内超声(P<0.05)；二维、三维腔内超声对CSP Ⅱ型和CSP Ⅲ型的诊断准确率比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 二维、三维腔内超声对CSP不同类型诊断准确率比较 [例(%)]

3 讨 论

CSP是一种潜在危险性极大的疾病，其发病机制尚不明确，2020年美国母胎医学会制定的《剖宫产瘢痕妊娠》指南[10]中指出CSP与胎盘植入具有相似的病理途径或同一疾病的不同阶段，其病理学均表现为肌层或瘢痕组织的绒毛浸润，绒毛可直接侵蚀肌层内部血管并与之发生粘连、植入甚至穿透肌层导致子宫破裂，其凶险程度不亚于宫外孕，已引起临床上的高度重视。因此对CSP患者的早期诊断、及时治疗至关重要。

CSP诊断的关键在于能否对妊娠物是否与子宫切口瘢痕发生粘连并植入以及滋养血供是否来源于瘢痕处做出准确判断[11]。经阴道超声检查是目前公认诊断CSP的首选检查方法[12]，可清楚显示妊娠物与切口瘢痕之间关系，并测得子宫前壁下段最薄处肌层厚度[13]。子宫瘢痕处肌层厚度是目前CSP分型的主要依据之一[14]。有学者认为瘢痕处残余肌层厚度在2.1 mm以上安全性相对较好，而在0.6～2.0 mm时子宫发生破裂的风险就会明显增加[15]。因此对瘢痕处肌层厚度进行精确测量对CSP患者病情的评估和治疗方式的选择具有较高指导意义。本研究结果显示二维腔内超声对CSP诊断的准确度为78.21%，表明其对CSP有一定诊断价值。而三维腔内超声不仅能获得X轴信息，还能获得Y、Z轴的信息，并利用容积数据的获取快速准确获得感兴趣区冠状切面信息，进而更加直观地进行观察[16]。本研究结果显示经二维与三维腔内超声在显示妊娠组织与瘢痕关系、滋养血流来源上比较差异有统计学意义,并且经三维腔内超声测量的瘢痕处肌层厚度较二维腔内超声更接近于手术病理测量结果，表明三维超声立体成像能更加清晰显示妊娠组织与瘢痕的空间位置关系及其与肌层的界限，可从不同切面选择瘢痕处残余肌层最薄处进行测量，使得测量结果更为精确。二维彩色多普勒血流显像仅能观察某一切面的血流情况，而3D-CFM技术通过玻璃体成像技术在三维腔内超声基础上叠加彩色血流信号可立体呈现妊娠组织的血供来源、走行、分布等情况，有效评估绒毛植入肌壁的范围和程度[17]，极大地提高了诊断的准确性。本研究经三维腔内超声诊断CSP的准确率为93.59%，高于二维腔内超声，与田媛媛等[18]的研究结果相近，进一步表明三维腔内超声在诊断CSP上较二维腔内超声更具有优势。

在本组不同类型CSP中，三维腔内超声对CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包块型)诊断的准确率分别为95.24%、87.50%，明显高于二维腔内超声(66.67%、25.00%)。因CSP Ⅰ型的二维超声表现为孕囊下端紧贴瘢痕受牵拉而变形、成锐角改变，尽管这种征象对诊断CSP的敏感性较高，但并非CSP所特有；CSP Ⅳ型(包块型)的内部成分复杂且缺乏典型孕囊结构，且极易被误诊为滋养细胞疾病，故二维腔内超声对CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包块型)诊断准确率较低。而实时三维腔内超声通过多角度观察妊娠物与切口瘢痕的位置关系准确判断孕囊或包块局部深入瘢痕处，多平面成像使得瘢痕处肌层厚度的测量更为精准[19]。应用3D-CFM技术清晰显示血流走行于妊娠物与瘢痕之间，可判断滋养血供来源于瘢痕处，从而明确了诊断，并可依据上述特征与宫内妊娠、难免或不全流产及滋养细胞疾病相鉴别。三维腔内超声能全面评估CSP的情况，有效避免二维超声在 Y、Z平面的漏诊和误诊，为临床选择手术方式提供更多有效信息，更有助于降低临床治疗风险[20]。二维、三维腔内超声对CSP Ⅱ型和CSP Ⅲ型的诊断准确率相比较无统计学差异，因该型特征典型较易诊断，但对于妊娠囊内无卵黄囊或胎芽的CSP病例，需与宫颈囊肿相鉴别，后者的囊壁菲薄。本研究的不足在于样本量较少，对于妊娠物周边的血供情况存在一定的主观性，有待后期扩大样本量并采用一些量化指标来定量分析滋养血流的灌注情况，进一步预测血管发生破裂的风险性，为临床治疗提供更充分的依据。

综上所述，实时三维超声腔内超声提供了一种新的显像方式，能更直观、立体地显示妊娠组织与子宫瘢痕的空间位置关系、侵入肌壁的程度及滋养血供来源和分布情况，客观、精准地测量子宫瘢痕处肌层厚度，对CSP的早期诊断具有较高的准确性和可靠性，尤其是对CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包块型)的诊断具有显著优势。