青少年视网膜中央动静脉联合阻塞1例

廖燕红 龚雁

患者，女，15 岁，因“左眼晨起突发视物不清2 d”于2021年4月7日来宁波市眼科医院就诊。无眼部红痛，无头疼及眼球转动痛。既往无遗传性及先天性疾病史，否认风湿免疫性疾病。发病前有出现课业多、用眼强度大以及夜间睡眠不足等情况。全身体格检查无异常。眼科检查示：矫正视力右眼1.0，左眼0.02；非接触式眼压计（Non-contact tonometer，NCT）检测后右眼为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼为16 mmHg；双眼前节（-），相对性传入性瞳孔障碍（Relative afferent pupil disorder，RAPD）（+）。广角眼底镜检查示：右眼底正常；左眼视盘边界不清，水肿，视盘鼻侧舌形、颞侧斑点状苍白水肿区，中央静脉轻度迂曲、扩张，散在斑点状出血点（见图1A）。光学相干断层成像（OCT）示：左眼视盘鼻侧神经上皮层反射增强、增厚，其下无反射暗区增宽（见图1B），为神经上皮细胞性水肿。荧光素眼底血管造影（FFA）示：左眼臂-视网膜循环时间20 s，40 s视网膜静脉仍然显示为层流（见图1C），视盘鼻、颞侧动脉小分支45 s仍未充盈（见图1D），提示左眼视网膜中央动脉阻塞，视盘鼻、颞侧小分支完全阻塞，视网膜中央静脉阻塞。诊断：左眼视网膜动脉合并静脉阻塞。当日急诊入院，给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服；盐酸消旋山莨菪碱10 mg左眼球后注射；前房穿刺放房水0.5 ml降眼压；眼球按摩10 min；持续低流量吸氧等急症处理；地塞米松（河北天药药业有限公司）静滴15 mg/d，3 d后减量为10 mg/d，并给予扩血管、营养神经等药物口服；复方樟柳碱注射液（华润紫竹药业有限公司）每日2 ml左侧颞浅动脉旁皮下注射治疗。1周后左眼视力提高至0.15（矫正）。住院期间的血常规、红细胞沉降率、血脂、凝血、肝功能等检查均无异常。住院治疗1周后，患者到外院进行进一步治疗，给予局麻下行左侧脑血管造影联合动脉溶栓术。术后予以补液、抗血小板、降脂固斑、营养神经及积极对症治疗。血液生化检查示：抗核抗体核型（-）、自身抗体系列、狼疮抗凝物比值均无异常。炎症因子检测示：白介素-1β为10.2 pg/ml（正常范围：0～＜12.4 pg/ml）、肿瘤坏死因子为14.2 pg/ml（正常范围：0～＜11.5 pg/ml），白介素-6为＜2.0 pg/ml（正常范围：1.0～50.0 pg/ml）、白介素-8为12.0 pg/ml（正常范围：0～20.0 pg/ml）正常。心超检查示：无异常。治疗：给予玻璃体腔内注射地塞米松玻璃体内植入剂Ozurdex（傲迪士，艾尔建制药公司）治疗。治疗9 d后出院，继续予营养神经甲钴胺胶囊（江苏德源药业有限公司）1粒，每日3次；银杏叶片（浙江康恩贝制药股份有限公司）1粒，每日3次，行扩张血管及高压氧等治疗。出院半个月后，患者左眼矫正视力恢复至1.0。左眼眼底广角彩色欧堡图像示：视盘边界欠清，盘缘少许出血，视盘及其鼻、颞侧水肿消退（见图2A）。OCT示：左眼视盘鼻侧神经上皮层反射增强、增厚较发病时改善（见图2B）。FFA示：左眼臂-视网膜循环时间13 s，25 s中央静脉完全充盈（见图2C）。

讨论

临床上视网膜中央动脉（Central retinal artery occlusion，CRAO）合并中央静脉阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）较为鲜见，它具有视网膜动脉和静脉同时阻塞的表现，主要为突发的视力减退，甚至失明，眼底见后极部视网膜灰白色水肿，静脉迂曲扩张，在4个象限均可见视网膜出血。其发生的机制尚不清楚，FFA检查为诊断金标准。中央动静脉同时阻塞以CRAO治疗为优先。CRAO常表现为单眼无痛性视力急剧下降至眼前指数或光感，多见于患有心血管疾病的中老年人，青少年发生CRAO较为少见，其发病特点、诱因、治疗及预后与成年CRAO患者具有差异性。青少年CRAO同样表现为急性无痛性视力下降，受阻视网膜动脉管径变细，相应区域视网膜灰白色水肿。青少年CRAO多见于创伤、血管痉挛、血管性疾病及免疫状态异常者。

由于视网膜中央动脉血栓形成或阻塞导致视网膜缺血、缺氧，是眼科的急性致盲性眼病，易引起视力减退，甚至失明。传统的扩血管、降眼压、高压氧、前房穿刺及按摩眼球等治疗的效果甚微。动脉溶栓治疗目前已成功应用于急性脑卒中患者，而CRAO原理和急性脑卒中类似，在理论上对CRAO是有效的。溶栓过程中药物直接到达栓子和血栓部位，局部药物浓度高，作用迅速。既往也有研究报道溶栓治疗对CRAO有效，王润生等对眼动脉分支逆行介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的14例患者进行了观察，发现视网膜血循环及视力改善有效者达87.1%。

图1.视网膜中央动静脉联合阻塞患者左眼初诊时的眼底影像A：彩色欧堡图像示视盘水肿，鼻、颞侧舌形苍白水肿区，中央静脉轻度迂曲、扩张，散在斑点状出血点；B：OCT扫描示视盘颞侧神经上皮层反射增强、增厚，其下无反射暗区增宽；C：眼底荧光血管造影示左眼臂-视网膜循环时间20 s,40 s中央静脉荧光素未见充盈；D：眼底荧光血管造影示视盘鼻、颞侧小分支45 s仍未充盈Figure 1. Fundus image of the patient's left eye at initial diagnosis.A:Color oberbos images showed edema of the visual disc,nasal and temporal side of the tongue-shaped pale edema area,central vein mildly tortuous,dilated,scattered in spotted bleeding spots;B:OCT scan showed enhanced and thickened reflexes in the temporal lateral nerve epithelium layer of the optic disc,and widening of the underverse nonreflective dark areas;C:Fundus fluorescence angiography showed arm-retinal cycle time 20 s,and no central venous fluorescein was seen at 40 s;D:Fundus fluorescence angiography showed that the disc nose and temporal side branches were still not full for 45 seconds.

图2.视网膜中央动静脉联合阻塞患者溶栓术后1个月左眼底影像A：彩色欧堡图像示视盘鼻、颞侧水肿消退；B：OCT示视盘颞侧神经上皮层增厚、增强较术前减轻，无反射暗区改善；C：眼底荧光血管造影示臂-视网膜循环时间13 s，25 s中央静脉阻塞完全充盈Figure 2. Image of left eye of patient with combined occulusion of central retinal artery and vein base one month after embolus.A:Oberg color image of left eye bottom one month afrer thrombolytic wood:optic disc nose,and topic edema subsided.B:OCT showed optic disc topic nerve cortex was donated,enhanced less than before,and the dark area without reflection improved.C:The circulation time ofarm-retinal circulation was 13 s and the central vein was filly filled with fluorescein at 25 s.

青少年CRAO大多为不完全型阻塞，这类患者的显著视力改善率更高。Schmidt等研究发现，CRAO经动脉溶栓治疗后，存在残余视网膜血液循环的不完全型动脉阻塞患者的视力明显改善率为50%，这类患者进行动脉溶栓治疗对视功能的恢复更有价值。青少年CRAO患者预后较好，阻塞多为不全阻塞，即便是完全阻塞的动脉，经过早期、积极的治疗，阻塞动脉仍可恢复至正常管径。这可能与青少年血管管壁弹性较好、微循环丰富且及时就诊有关。本例患者CRAO不全阻塞伴BRAO及CRVO，既往未发生眼部及全身性疾病，发病前有血管痉挛的诱发因素，发病后10 d进行了动脉溶栓治疗，同时积极进行扩张血管，改善微循环及高压氧治疗，最终恢复了良好的视力。

本病例动脉溶栓治疗CRAO虽然显示视力恢复良好，但因该治疗的并发症及缺乏随机对照研究，且救治的时间窗有限，急性脑卒中动脉溶栓的最佳治疗时间窗是4.5 h，所以动脉溶栓并不能广泛应用于临床，其疗效尚需要进一步大样本观察研究并加以验证。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

廖燕红：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。龚雁：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论