针灸八髎穴联合脱氢表雄酮对卵巢功能不全合并不孕症患者的治疗效果

王 伟 黄 勇

上海中医药大学附属普陀医院(200062)

早发性卵巢功能不全(POI)是指女性40 岁之前与闭经相关的卵巢卵泡丧失或功能障碍疾病，发病率1%～2%，患者生育能力降低甚至丧失，是女性不育的主要原因[1]。现代医学认为卵泡刺激素(FSH)升高、雌激素降低等激素代谢紊乱是POI的临床表现之一，造成卵巢反应性降低，激素替代疗法(HRT)可改善卵巢功能、临床症状，但效果有限、不能提高患者自然妊娠，且长期服用激素增加生殖系统肿瘤的风险[2]。脱氢表雄酮(DHEA)是甾体类物质，作为性激素合成所必需的前体，在卵泡发育过程起重要的调节作用。国内外报道DHEA可改善卵巢功能[3]。肾气亏虚是POI中医病机所在[4]。针灸是中医学最常用的治疗手段之一，具有通经络活气血、调和阴阳的作用。八髎穴是4对位于骶后孔的足太阳膀胱经穴，针灸刺激该穴位具有调经理气、强腰壮肾、散瘀行血，对于盆底疾病具有良好的治疗效果[5]。基于此，为改善POI患者预后和妊娠率，笔者采用针灸八髎穴联合DHEA治疗，观察治疗效果，探讨其临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月-2020年12月本院收治的卵巢功能不全合并不孕症患者。纳入标准：①符合POI诊断标准[6]；②符合不孕症诊断标准[7]；③年龄20～40 岁；④男方生育功能正常；⑤3个月未服用其他药物治疗。排除标准：①多囊卵巢综合征、高雄激素血症等内分泌疾病所致排卵异常；②输卵管性不孕；③因手术、感染、化疗等引起的POI；④合并自身免疫性疾病；⑤夫妻一方染色体异常；⑥子宫疾病引起不孕。共纳入研究对象108例，以随机数字表法随机分为观察组和对照组各54例。所有患者对本研究知情同意。

1.2 方法

两组所有患者均给予黄体支持治疗。于月经第5 天口服2.5 mg来曲唑片(浙江海正药业股份有限公司)每日1次，至月经第10天。监测卵泡，卵泡直径达到18～20 mm时(扳机日)肌内注射10 000 U绒毛膜促性激素素(hCG,丽珠集团丽珠制药厂)，排卵后48 h口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(荷兰Abbott Biologicals B.V，10mg /片)2片/次，每日1次，连续10 d。在此基础上两组对象均于月经第5天口服DHEA 75 mg(美国Lab Hercules公司)辅助治疗，每日1次，连续治疗3个月。观察组同时于月经第5天给予温针灸八髎穴辅助治疗：取侧卧位，选择双侧上髎、次髎、中髎、下髎的八髎穴，0.35 mm×40 mm针灸针刺入约1寸留针，将2 cm的艾灸条套于针柄，点燃，温针灸20 min，每周2次，连续治疗至扳机日，连续治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效[8]痊愈：经期、经量、性激素恢复正常，临床症状、体征消失；显效：经期、经量、性激素明显好转，临床症状、体征明显改善；有效：经期、经量、性激素有所好转，临床症状、体征有所改善；无效：经期、经量、性激素、临床症状、体征未改善。

1.3.2卵巢功能分别于治疗前后的月经期第3天检测血清FSH、雌二醇(E2)、黄体生成激素(LH)及抗苗勒管激素(AMH)，仪器使用日本日立7600型全自动生化分析仪及其配套试剂。

1.3.3超声检测治疗前后的月经期第3 天行彩色多普勒超声检测卵巢总体积(TOV)、窦卵泡数(AFC)、子宫动脉血流参数[动脉收缩期峰值流速/舒张末期峰值流速(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)]。

1.3.4妊娠情况治疗结束后随访6个月观察患者自然妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄(31.9±3.1)岁，病程(15.2±5.6)个月；对照组年龄(32.1±3.5)岁，病程(15.7±5.4)个月。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效

观察组总有效率高于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 卵巢储备功能

两组治疗前AMH、AFC、TOV无差异(P>0.05)，治疗后较治疗前均升高且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组卵巢储备功能比较

2.4 子宫动脉血流参数

治疗前两组PI、RI、S/D比较无差异(P>0.05)，治疗后均降低且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组子宫动脉血流参数比较

2.5 子宫内膜情况及妊娠率

治疗前两组子宫内膜厚度无差异(P>0.05)，治疗后均增加且观察组高于对照组(P<0.05)。治疗后观察组A型子宫内膜比率、妊娠率均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组患者子宫内膜情况及妊娠率比较

3 讨论

POI是一系列致病性、病原性或生理因素所致卵巢功能受损的临床综合征，卵巢储备功能减退是POI的早期表现，POI患者性激素紊乱无法维持正常的生理周期、产生高质量的卵母细胞，临床表现为月经少、闭经、生育能力低等[9]。HRT是POI最常见的治疗方法，虽可缓解症状和提高生活质量，但其对患者的卵泡分泌、排卵和生育能力等卵巢功能的恢复作用较小[10]。

良好的卵巢储备功能是卵泡发育成熟的前提条件，卵巢中雄激素在早期卵泡发育和颗粒细胞增殖中发挥重要作用，可调节卵泡FSH表达，增强卵泡对FSH刺激的敏感性，增加卵母细胞的数量[11]。DHEA是雄激素合成的直接前体，随年龄增长而降低，在POI患者血液中DHEA水平较低，导致雄激素的合成减少，因此补充DHEA治疗被建议作为一个有希望的治疗方案，有助于改善卵巢储备参数，增强卵巢反应，但国内外学者对其在POI的作用尚存争议。本文结果显示，在常规黄体支持治疗同时服用DHEA，AMH水平升高，卵巢体积增大，卵泡数量增加，卵巢储备功能有所改善，与赵小卫等[12]报道相符。治疗后子宫血流PI、RI、S/D等参数值降低，子宫内膜厚度增加，A型子宫内膜患者比率增多，子宫情况有所改善。有报道补充DHEA治疗改善卵巢低反应(POR)患者卵巢储备功能的同时增加了临床妊娠率[13]，但本次研究的54例患者仅3例自然妊娠，可能POI患者卵巢功能较POR患者更为严重，经DHEA治疗后患者卵巢、子宫虽改善但仍无法满足自然受孕的条件，患者需进行体外受精、赠卵受精等辅助生殖技术到达妊娠的目的。

中医认为POI属“闭经”“血枯”“经水早断”范畴，病在胞宫，病机为肾虚血瘀，病因为先天禀赋不足、后天失养，其发病与冲任二脉及肾、肝、脾等密切相关，治疗以补肾为主，辅以疏肝、健脾、化瘀[14]。针灸通过刺激穴位、经络激发经气，调整气血和脏腑，平衡阴阳，在POI的辩证治疗中主要选取胞宫周围的任脉、膀胱经穴位。八髎穴是位于腰骶部的4对足太阳膀胱经腧穴，与肾脏、脾脏、肝脏、胆等互通，深层有第3骶迷走神经[15]，针灸八髎穴可刺激感觉神经，调控下丘脑中枢，调节神经-内分泌系统，促进β内啡肽释放，抑制促性腺激素分泌，促进雄激素分泌，发挥调节卵巢功能的作用，还可改善POI的卵巢、子宫血供，激活卵巢内残留卵泡、促进排卵，改善卵巢储备功能[16]。本文结果显示，在对照组基础上联合针灸八髎穴后，AMH水平、卵巢体积明显较高，卵泡数量明显较多，提示针灸八髎穴联合DHEA治疗可进一步改善卵巢储备功能。向曦等[17]通过针灸八髎穴治疗POI患者可有效的改善患者的子宫血流，与本研究结果相符，联合治疗后子宫血流PI、RI、S/D等明显较低，子宫内膜厚度明显较厚，A型子宫内膜患者数量明显较多，提示提示针灸八髎穴联合DHEA治疗可进一步改善子宫情况。肾藏精，主生殖；若肾精亏虚，则胞脉失养、血行不畅、新血不生，难以养胎、受胎，引发不孕，本次研究的54例患者虽仅10例自然妊娠，但明显高于对照组，提示针灸八髎穴联合DHEA治疗后可补肾生精，改善胞宫气血，使更多的患者满足自然受孕的条件。

综上所述，DHEA治疗虽能一定程度改善POI合并不孕症患者卵巢储备功能、子宫动脉血流，但多数患者仍无法自然妊娠，而针灸八髎穴联合治疗后，POI患者卵巢储备功能、子宫情况得到进一步改善，从而增加患者自然妊娠率，减少患者治疗负担。