基于集聚度的陕西省卫生人力资源配置公平性分析*

——张 磊 王文华* 李 甜

卫生人力资源是医疗服务的基础，也是政府实现国民健康的最主要载体，对卫生事业建设起到决定性作用[1]。在卫生人力资源数量得到保障后，卫生人力资源的可及性(即合理的分布)是实现卫生人力资源价值的首要条件[2]，如何科学、合理、公平地配置卫生人力资源已成为各国政府关注的重要命题。本研究运用集聚度指标从地理、人口和经济分布综合评价陕西省各地市、各地区的卫生人力资源配置公平性，为优化陕西省卫生人力资源配置提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究所用的陕西省卫生人力资源有关数据来自2015年-2020年《陕西省卫生统计年鉴》，陕西省各地市人口和行政区划面积数据来源于《陕西统计年鉴》和陕西省政府网站公开数据[3]。选取卫生技术人员数、执业(助理)医师数和注册护士数作为卫生人力资源统计指标。

按照陕西省统计局地区分组方法，将陕西省划分为关中地区、陕南地区和陕北地区。

1.2 评价方法

1.2.1 卫生资源集聚度 卫生资源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree,HRAD)是指某地域占全部评价区域1%的土地面积上集聚的卫生资源总量的比重[4-5]。公式:

式中：HRADi指的是某地区i的卫生资源集聚度，HRi代表某地区i的卫生资源数量，本研究中是指卫生技术人员数、执业(助理)医师数和注册护士数，Ai表示某地区i的土地面积，HR表示陕西省的卫生资源总量，A表示陕西省的土地面积。

1.2.2 人口集聚度和经济集聚度 应用卫生资源集聚度与人口集聚度(Population Agglomeration Degree,PAD)、经济集聚度(Economic Agglomeration Degree,EAD)的比值，综合评价地理、人口和经济因素对卫生资源配置公平性的影响。人口(经济)集聚度是指某地域占全部评价区域1%的地理面积上集聚的人口(经济)比重[6]，计算公式为:

式中：PADi/EADi指得是某地区i的人口集聚度或经济集聚度，Pi是代表某地区i的人口数量，P是陕西省的人口数量，Ai则是某地区i的土地面积，A表示陕西省的土地面积，Ei表示某地区i的生产总值，E表示陕西省的生产总值。

1.2.3 评价标准 当HRADi=1时，表示该测评区域内不同组间的卫生资源按照地理面积分布处于绝对公平；当HRADi>1时，表示该地区的卫生资源按地理面积配置较为充足，地理可及性较好；当HRADi<1时，则说明该地区卫生资源按地理面积配置较为短缺，地理可及性较差[7]。

当HRADi/PADi(EADi)=1时，表示该测评区域内不同组间的卫生资源按照人口(经济)分布处于绝对公平；当两者比值>1时，表明集聚的卫生资源相比集聚的人口(经济)而言是过剩的；当两者比值<1时，说明集聚的卫生资源相比集聚的人口(经济)而言是不足的[7]。

2 结果

2.1 陕西省卫生人力资源配置基本情况

2015年-2019年，陕西省卫生人力资源总体呈现增长趋势。截至2019年底，陕西省卫生技术人员数达353 840人，5年年平均增长率为7.4%；执业(助理)医师数达108 685人，5年年平均增长率为8.13%；注册护士达150 423人，5年年平均增长率为9.58%。人均拥有量上，2019年陕西省每千常住人口拥有的卫生技术人员为9.13人(全国7.27人)，每千常住人口拥有的执业(助理)医师为2.80人(全国2.77人)，每千常住人口拥有的注册护士为3.88人(全国3.18人)，医护比为1:1.38(全国1:1.15)。总体而言，陕西省卫生人力资源配置数量和每千人口拥有量略高于全国平均水平，数量相对充足。

2.2 陕西省卫生人力资源集聚度分析

地理配置上，陕西省各地市、各地区卫生人力资源分布差异明显。2019年，西安、咸阳、铜川和渭南的3类卫生人力资源集聚度远大于1，按地理面积配置较为充足，公平性较高。与之相比，汉中、安康、商洛、延安和榆林的集聚度低于0.5，卫生人力资源相对地理面积严重不足，地理可及性较差。西安的卫生人力资源集聚度最高，分别为6.477、7.227、7.043，延安最低，西安单位面积上的卫生人力资源数量是延安的20余倍，资源配置按地理分布极不均衡。见表1。

2.3 陕西省卫生人力资源集聚度与人口、经济集聚度的比较分析

陕西省各地市卫生人力资源集聚度与人口集聚度的比值介于0.663和1.383之间。商洛的比值最低，分别为0.743、0.733和0.663，说明按当地聚集的人口来看，商洛卫生人力资源最为不足。铜川和西安的比值最高，说明按当地聚集的人口来看，卫生人力资源最为充足。宝鸡和榆林的比值均趋向于1，分布较为均衡(表1)。

陕西省各地市卫生人力资源集聚度与经济集聚度的比值处于0.494到1.998之间，总体差异较大。铜川的比值最高，分别达到1.947、1.758和1.998，榆林的最低，分别为0.508、0.494和0.514。西安、延安和榆林的集聚度比值小于1，说明按当地经济水平来看，西安、延安和榆林卫生人力资源尚不充足，按经济配置的公平性较差(表1)。

2.4 2015年-2019 年陕西省卫生人力资源配置发展趋势分析

总体而言，陕西省各地市、各地区卫生人力资源按人口配置的公平性最佳，按地理配置的公平性最差。根据关中、陕南和陕北地区的划分标准，计算2015年-2019年关中、陕南和陕北地区的卫生人力资源集聚度。从变化趋势来看，2015年-2019年陕西省卫生人力资源按地理配置的公平性未得到明显改善，各地区间分布仍不均衡。陕北地区3类卫生人力资源集聚度呈现逐渐下降趋势，陕南地区呈现波动态势，关中地区从2017年起呈现逐年上升趋势，5年间均未发现明显变化(图1)。

图1 2015年-2019年陕西省卫生人力资源集聚度变化情况

图2 2015年-2019年陕西省卫生人力资源集聚度与人口集聚度比值变化情况

表1 2019年陕西省各地市卫生人力资源集聚度

从卫生人力资源集聚度与人口集聚度的比值来看，陕北地区呈现波动下降趋势，逐渐远离1，陕南地区卫生技术人员的集聚度比值逐年下降。这说明陕北地区卫生人力资源和陕南地区卫生技术人员按人口配置的公平性在下降，难以满足当地人口的就医需求(图2)。

从卫生人力资源集聚度与经济集聚度的比值来看，关中地区的卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士的集聚度比值基本呈现上升趋势，陕北地区呈现波动下降趋势，均逐渐远离1。这说明关中和陕北地区卫生人力资源按经济配置的公平性趋于不合理，需进一步优化。陕南地区呈现波动下降趋势，公平性在提高，说明资源配置趋于合理(图3)。

图3 2015年-2019年陕西省卫生人力资源集聚度与经济集聚度比值变化情况

3 讨论

3.1 陕西省卫生人力资源持续增长，但仍需加大培养力度

本研究显示，2015年-2019年，陕西省卫生人力资源总量、每千人口卫生人力资源数量持续增长，略高于全国同期平均水平，每千常住人口执业(助理)医师和注册护士数已提前达到2016年陕西省人民政府办公厅印发《陕西省医疗卫生服务体系规划及资源配置标准(2016-2020年)》中指标要求，但低于北京、上海、浙江等地，卫生人力资源还存在一定缺口，与日益增长的卫生服务需求还存在差距。医护比有所改善，但与WHO和世界银行倡导的1:2～1:4的医护比还有较大差距[8]。此外，既往对我国各省卫生人力资源集聚度的研究显示[7]，2016年上海市卫生人力资源集聚度高达31.623，陕西省卫生人力资源集聚度为1.569，居于全国第19位，其卫生人力资源按地理面积配置水平低于全国平均水平，公平性较差。因此，应继续加大卫生人力资源投入，加大培养和引进力度，减少人力资源流失，优化人力资源队伍，满足陕西省卫生服务需求。

3.2 陕西省卫生人力资源按地理配置公平性最差，但人口公平性较好

已有研究显示[6-7，9-10]，我国省级层面各类别卫生人力资源按地理配置公平性差异较大，人口公平性优于地理公平性，2011年-2016年我国各省按地理配置的卫生人力资源公平性在逐步提高和改善。

与全国配置现状相似，本研究显示，陕西省卫生人力资源按人口配置公平性较好，但按地理配置差异显著，公平性较差。关中地区拥有省内大部分卫生人力资源，卫生人力集聚度远大于1，其中陕西省省会城市西安(副省级城市)卫生技术人员集聚度高达6.477，高于2018年浙江省省会城市杭州(副省级城市)的1.514和2014年河南省郑州市(国家中心城市)的3.605[1,11]。陕南和陕北地区则是卫生资源配置的薄弱环节，卫生人力集聚度远小于1，缺乏充足的卫生技术人员，且5年来未得到改善。分析主要原因，首先是我国卫生人力资源长期按人口进行配置，资源配置时对地理因素重视程度不够，导致资源地理不公平性显著。其次，陕西省地形复杂，陕北是黄土高原区，陕南是秦巴山区，区域面积大，但经济发展水平相比关中地区较为落后，人口密度相对稀疏，工作生活环境欠理想，难以吸引人才，导致卫生人力资源数量和质量等方面与关中地区有较大差距。最后，人口和经济的富集使西安集聚了大量的优质医疗资源。“虹吸效应”[12]一方面吸引全省乃至西北地区患者前往西安就医，从而刺激其卫生人力资源的陡增；另一方面，吸引了其他地市的卫生人力资源，加剧地理分布不公平性。因此，政府在进行卫生人力资源配置规划时，要充分考虑人口、地理和经济因素，更加重视地理因素对医疗卫生服务供给和利用的影响[13]。

3.3 地理公平性较好地区应限制单体医院规模，优化区域内卫生人力布局

西安、铜川、咸阳、宝鸡、渭南等地市卫生人力资源按地理配置较为充足，地理可及性较高，尤其是西安市。针对这些地区的政策制定中，不能单纯追求卫生人力资源总量增长，应侧重地区内卫生人力资源结构和分布优化，提高卫生人力资源利用效率。一是应限制单体医院规模，减少单体大型综合医院对卫生人力资源和患者的“虹吸效应”，避免加剧地理分布不公平性。二是医疗卫生机构规划布局时应为不同规模、不同层级、不同专科医疗卫生机构预留发展空间，引导卫生资源包括卫生人力资源在市域、县域内合理分布。三是合理利用规模优势，推进省域内、市域内、县域内医疗资源共享，统筹建设好不同层级区域医疗中心、检验中心、影像中心、病理诊断中心和疑难危重疾病会诊平台，实现优质医疗资源均衡分布。

3.4 地理公平性较差地区应综合施策，改善医疗卫生服务可及性

汉中、安康、商洛、延安和榆林等地区卫生人力资源按地理分布公平性较差，且多是山区和贫困地区，区域面积大，自然条件差，交通不便，经济落后，基层卫生人力资源缺口较大，卫生人力资源和医疗卫生服务的地理可及性较差。在这些地区，一是加大投入，增加卫生人力资源数量。加强对服务面积的考虑，探索根据服务面积、服务人口、工作量等因素综合确定各地市、县区、乡镇及村的卫生人力资源编制数量；同时，通过加大这些地区农村订单定向医学生免费培养和定向招聘项目力度，加大人才引进优惠政策力度，吸引卫生人力资源向陕南、陕北地区流动，逐步缩小地区间差异。二是改善村卫生室工作生活环境，解决村医工作环境、薪酬待遇、职称晋升、养老等问题，提高基层医疗岗位吸引力，减少基层卫生人力资源流失，真正使人才“招得来、留得住”。三是加大信息化建设力度，指导村卫生室利用远程医疗等信息化手段，打破地域限制，做好基层首诊与转诊，缩小偏远地区医疗服务距离与差距。