公立医院高质量发展背景下的质量管理实践与思考

——郭璐怡 郭 琼 苏志英 吴谨准

1 新时期公立医院高质量发展的内涵

“高质量发展”是习近平新时代中国特色社会主义经济思想的重要组成部分。公立医院高质量发展是一种以质量和效益为价值取向的新发展理念[1]，其核心内涵是以人民健康为中心，回归社会公益性，通过从规模扩张型转向提质增效型，从粗放管理转向精细管理，最终实现医疗质量与管理效率等多方面的全面提升，为广大患者提供更高质量、更加公平、更安全的医疗卫生服务。

厦门大学附属妇女儿童医院(厦门市妇幼保健院)创建于1959年，是集保健、医疗、教学、科研为一体的大型三级甲等妇幼保健院，致力于努力降低孕产妇、新生儿死亡率，促进优生优育，提高出生人口素质及妇女儿童健康水平。目前，医院年门诊量150万余人次，年分娩量1.6万人次，出院4万余人次，手术量达3万余人次，服务范围已辐射至厦门周边的多个地区。该院自2019年以来，紧跟新一轮公立医院高质量发展浪潮，进一步完善现代医院质量管理制度，持续深化医院质量内涵建设，努力实现医疗技术水平和医疗服务质量的双提升，强化精细化管理，并取得了一定成果。

2 高质量发展背景下的质量管理特色

2.1 新趋势：信息化助力质量精细化管理

精细化管理是非泛化的、着眼于目标、注重环节控制的系统性管理[2]。近年来，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《关于推动公立医院高质量发展的意见》等相关文件陆续出台，均要求医院运营要体现精细化水平。信息化建设是精细化管理的技术保障[3]，并成为医院管理的重要手段和推动力。

2.1.1 以评促建，促进医疗质量闭环管理 2020年，为迎接国家电子病历五级评审、国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度评价，该院重点加强病历内涵建设和医疗质量过程管理。通过对电子病历的结构化与标准化改造，提升对病案首页、运行病历、终末病历的质控能力，从根本上夯实临床医疗数据质量，实现病历文书质量的全流程闭环管理。

当前，医院评审评价的诸多指标直接取自病案首页，这也促使医院必须重视数据质量。该院依据国家、省市级文件要求，陆续发布《厦门市妇幼保健院门诊电子病历评价标准》《厦门市妇幼保健院病案首页评价标准》等文件，制定《厦门市妇幼保健院病案首页填报指南》，设计病案首页信息逻辑校验规则等，并修订《厦门市妇幼保健院住院病历评价标准》，明确制度规范，强化对临床科室病历书写质量的考核，对运行病历实施实时质量监控。同时，依托信息化平台，成立专项小组推进病案无纸化工作。截至2021年7月，全院实现住院病案无纸化管理。无纸化提高了管理效率，让医疗质量管理更为精细。

2.1.2 信息整合，构建医院决策支持平台 该院以《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020版)》《三级医院评审标准(2020版)》《妇幼保健机构绩效考核指标(2020版)》等政策文件为指导，以国家医疗质量监测系统(HQMS)、国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)等网站填报要求为参考，对医院概况、实时运营监测、绩效考核、医疗质量与安全指标、卫生经济、工作量、药品分析等多项指标进行全面解读、逐一梳理，在明确计算方法，确认取数规则，汇总统计口径后，进行各部门责任分工，以此为基础，建立医院决策管理平台(BI系统)。

BI系统集结病历质控系统、临床质量控制系统、单病种质量控制系统、合理用药辅助决策系统、医技工作质量控制系统于一体，实现实时质控和终末质控、实时监控与动态反馈的统一，构建精细化、规范化、标准化的医疗质控管理系统。对门急诊、住院量进行实时监测，并结合工作量、卫生经济、药品分析、医疗质量安全及等级医院评审等约150余个指标数据进行月度、季度、年度分析，有效规范临床医务人员的诊疗行为，促进医疗质量持续改进。同时，BI系统全面可视化的各类统计图表让医疗数据信息一目了然，实现相关指标数据的即时获取，为医院管理部门进行科室质量评价、医院领导层制定决策提供数据支持[4]。

2.2 新效能：完善关键指标绩效评价机制

高效合理的绩效考核体系是实现高质量发展的“指挥棒”[4]。该院将公立医院绩效考核与等级医院评审相关条款有机结合，融合省、市各质控中心标准，构建起一套以关键绩效指标考核为重点(占比60%)，同时结合科室医疗质量与安全、护理质量安全以及日常行政管理质量等的综合管理考核的多维、动态质量考核体系(占比40%)，引导科室在发展过程中，注重医疗质量安全与医疗服务水平并行提升，同时兼顾科研、教学工作。

关键绩效考核指标的制定上，首先依据科室特性进行划分，分为手术科室、非手术科室、麻醉科、门诊保健科室、医技科室等几类。在“以患者为中心”的理念指导下，将医院绩效考核涉及到的质量安全、运营效率、合理用药、医保管理及社会效益纳入一级考核指标，根据不同科室的实际情况选取关键绩效指标(KPI)，并依据重要级赋予权重，构建医院质量考核体系框架，分为手术科室16个二级指标、非手术科室13个二级指标、麻醉科9个二级指标、门诊保健科室11个二级指标、医技科室6个二级指标等。如表1所示，以手术科室为例，在6个一级指标的指导下，细化为17个二级指标。

该院的绩效考核方案以具体的、可量化的、可操作的，由各党政后勤科室共同负责的定量指标为主，定性考评为辅，并按月度、季度进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。通过前期的宣讲教育以及考核后的反馈点评，在各阶段实现医院总体绩效和科室绩效的有机统一，促进医疗质量的持续改进，推动医院高质量发展。见图1。

3 成效

3.1 内涵建设初见成效

该院以公立医院绩效考核为指挥棒，通过建立全面质量管理体系，以关键绩效指标考核为抓手持续推进功能定位、医疗质量、合理用药和服务流程等方面的质量改进。经过两年多的努力，截至2022年1月，各项指标持续向好，见表2。

表1 业务科室关键绩效考核指标一览表(以手术科室为例)

图1 绩效考核流程

表2 2021年1月-2022年1月医院绩效考核主要指标完成情况

3.2 社会效益持续提高

2021年，该院在获得2019年度国家医疗健康信息互联互通四级甲等的基础上，顺利通过国家电子病历五级评审。同时，在2019年度全国三级公立医院绩效考核中，该院位列全国妇产类医院第15名，评定为“A级”，在26个国考指标中，有11个指标达到满分，其中医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价均超过同类医院平均水平。

4 思考

4.1 探索构建以公益和激励为导向的绩效考核指标体系

构建科学、合理的内部绩效考核指标体系是进一步深化公立医院改革、促进公立医院高质量发展的重要任务和要求[5]。在保证医疗服务效率和服务质量的同时，应坚持以绩效为基础、以考核为依据，与质量安全、运营效率、合理用药、医保管理及社会效益等核心要素挂钩，加强对质量内涵和公益性的引导，注重分配的公平性与合理性，体现医务人员的技术劳务价值，充分发挥绩效考核的激励导向作用，有效调动医务人员参与质量持续改进的积极性。

医院在探索构建内部绩效考核方案的过程中，首先需明确绩效考核方针和目标，重新梳理各临床科室、党政后勤部门的定位及职责，完善相关绩效考核方案及考核指标，坚持考核内容的全面性与完整性，注重可操作性，夯实管理过程，注重改进实效，最大限度发挥绩效考核的“指挥棒”作用。其次，随着工作方式的不断调整与优化，要建立一个健全、科学、合理、高效的绩效管理体系还需要在实践中边探索、边完善，全员参与、全面促进、全系统持续改进。

4.2 加强信息化平台建设，提升管理效率

信息化建设是整合基础要素提升效率的基础[6]，但当前多数医院仍面临着信息化建设滞后所带来的管理效率低下问题。国家卫生健康委员会通报的2019年度全国三级公立医院绩效考核结果显示，全国平均级别刚刚超过3级，并仍有316家三级公立医院的电子病历应用水平未能达到3级。以“电子病历应用”为代表的信息化水平在不同医院之间参差不齐，这阻碍了医院质量评价与改进。新时期公立医院高质量发展要求持续推进互联网信息技术与医疗服务的深度融合，质量管理工作尤其需要依托信息化质控平台来提升效率。应重点加强以“电子病历应用”为核心的信息系统建设，实施医疗质量的系统实时监控，提高运行病历的书写质量，强化病案首页数据质量管理，将质量安全管理关口前移，将事后控制转化为事前预防。

但在信息系统的建设与运行过程中，应注意以下两个方面：首先是各个系统间交互和共享的问题。目前，医院信息化建设普遍存在缺乏整体规划，而且由于使用的是不同公司的系统，相互间不协调，缺乏集成交互，数据来源口径缺乏统一标准，存在提取和分析管理数据困难、实时反馈滞后等短板[7]，难以为精细化管理提供客观、准确、真实的数据支撑，因而系统功能改造与调整是一件势在必行且任重道远的工作。其次是系统的个性化改造应兼顾临床工作与管理需求。目前，大多数软件公司的产品设计已经相对成熟，但在实际运用过程中，还需要结合院内实际进行个性化调整。除管理工作需要外，还应广泛调研并征求临床科室的建议，院内信息系统的推广与使用不仅是为了提高管理效率，而且要为临床的日常工作提供便利。

通过全面、全程、全员参与的信息化质控体系，实现全院质量管理的同质化，最终做到管理制度化、制度流程化、流程表单化，从粗放式的经验管理向标准化、常态化、制度化、精细化的科学管理模式转变。