单病种过程质量评价现状及思考

——刘倩楠 聂 静 张振伟 尹 畅*

单病种过程质量评价有利于对不同级别、不同类型的医疗机构或不同地区的同一种病种质量进行横向比较，还有利于某个地区或医疗机构对病种质量变化趋势进行纵向比较。2003年，美国医疗保险和医疗补助服务中心(Center for Medicare & Medicaid Services, CMS)建设了医院质量激励示范工程(Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)，并制定了临床医疗程序和评价方法[1-2]。病种过程质量管理由此产生。2009年5月，我国原卫生部办公厅印发《第一批单病种质量控制指标的通知》(卫办医政函〔2009〕425号)，这标志着我国单病种质量管理与控制工作正式启动。现阶段，过程指标已成为我国医疗过程质量监测与控制的重要工具[3]。本研究总结了国内外单病种过程质量评价现状，以期为我国开展单病种过程质量评价提供参考。

1 资料来源与方法

以“单病种质量管理”“单病种过程质量管理”“单病种质量评价”为关键词，在中国知网、万方数据库进行检索；以(“single disease” or “specific disease”)and(“quality” or “process quality”)and(“evaluation” or “assessment”)为检索式，在PubMed、Web of Science数据库进行检索。经文献检索发现，单病种过程质量评价来源于美国HQID，且美国、英国的单病种过程质量评价相关文献较为详细，因此本研究进一步在美、英两国政府官方网站检索单病种过程质量评价相关政策文件与报告进行分析和总结。

表1 急性心肌梗死综合质量得分

表2 实施HQID第一年5个病种过程质量评价结果

2 美英两国单病种过程质量评价概述

2.1 美国

2.1.1 HQID 2003年3月，CMS启动HQID，旨在检验经济激励是否可以有效促进住院患者医疗质量提升。CMS指派质量管理官员下沉到医疗机构，认证测量指标的真实性，并获取测量结果，然后采用综合质量得分(Composite Quality Score，CQS)评价病种过程质量。CQS由两部分组成，分别为综合过程得分(Composite Process Score，CPS)和综合结果得分(Composite Outcome Score, COS)。HQID实施初期，共纳入代表过程服务质量的5个病种34项指标[4]。

HQID分数来自医院核心绩效评估项目。该项目的研究人员根据急性心肌梗死护理模型改进了机会模型，以解决涉及个体权重、缺失数据和对病例数量敏感带来的问题。遵循机会模型理念，HQID将加权值应用于每个组成部分，以说明其相对贡献。总过程合计率是将每个指标的分子和分母分别相加，然后将合计分子除以合计分母再乘以总权重得到CPS。COS的计算主要根据死亡率和不良事件发生率，其中：死亡率经过转换得到生存指数(将实际生存率除以期望生存率)；部分涉及不良事件的病种，根据风险调整后的不良事件发生率和再入院率生成回避指数。在CQS计算中，还需要赋予各项措施不同权重，以代表其相对贡献。以急性心肌梗死综合质量得分为例，见表1。

HQID分两阶段实施：第一阶段为2003年10月1日-2006年9月30日，第二阶段为2006年10月1日-2009年9月30日[1]。实施HQID的第一年，共有262家医院参与，上报5个单病种数据(表2)[3]。其中，社区获得性肺炎质量改善幅度最大，CQS提高了9.80%。第二阶段开始后，新增外科医疗改善项目[4]。

2.1.2 美国联合委员会(The Joint Commission，JC) 自2008年起，JC每年发布《质量和安全年度报告》，包含病种过程指标[5]。2010年，JC评审标准将急性心肌梗死等四个病种过程质量指标纳入医院质量和安全评价范畴，采取质量问责措施，并定期更新质量措施规范手册[5]。2019年，JC发布《International Library of Measures》，纳入11套针对急诊和外科特定人群的住院质量措施[6]。2021年，JC国家质量措施规范手册共纳入7项国家质量措施集和12项质量认证措施集，质量认证措施集包括62个过程质量指标，其中有10项为“国际医院住院患者质量措施”[7]。

2.2 英国

英国借鉴美国HQID经验，推行了卓越质量(Advancing Quality，AQ)项目。该项目采用综合质量得分来评价质量改进效果。AQ项目于2008年启动，纳入英国西北部24家医院。AQ项目同HQID项目一样，对5个单病种(急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、冠状动脉旁路移植术、髋/膝关节置换术)的过程质量进行评价，同时采用经济激励措施促进医疗质量改善[8]。

2.3 美英两国单病种过程质量评价比较(表3)

表3 美英两国单病种过程质量评价比较

表4 2019年17个病种/术种组合完成情况

3 我国单病种过程质量评价情况

2009年-2012年，原国家卫生部陆续发布急性心肌梗死、心力衰竭等11个单病种过程质量控制指标[9-11]。2020年7月，国家卫生健康委员会办公厅《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》发布了51个单病种/术种过程质量指标项[12]，强调通过病种过程质量监测促进各级各类医疗机构提升医疗质量，同时要求二级及以上医疗机构进行51个单病种/术种的数据上报。

我国关于单病种质量管理的研究，一部分探讨医疗机构如何从管理、信息、评价等方面落实单病种质量管理与控制工作，一部分集中在如何进行单病种质量管理评价方式研究以及通过单病种管理进行护理流程优化[13]，还有一部分主要通过探讨某一病种过程质量管理现状明确病种过程质量管理效果及存在问题并提出建议。在单病种质量管理相关政策出台后，医疗机构从管理层面对单病种进行过程质量管理，比如姚瑶等[14]、解晓明等[15]的研究均从管理出发对医疗机构落实单病种管理进行了探索。对于单病种过程质量的现状，莫春梅等[16]从平均住院日、平均住院费用等方面进行评价；刘雯薇等[17]对髋关节置换术住院患者在单病种质量控制措施实施前后进行评价，其住院日和住院费用得到有效改善；帕提古丽·尼亚孜等[18]通过对脑梗死患者设立观察组和对照组进行比较研究，评价指标包括患者基本情况、过程质量指标执行情况和资源消耗情况。在单病种评价方法上，莫夏丽[19]采用自制医疗质量评价表对社区获得性肺炎进行了回顾性医疗质量评价；李琳[20]运用秩和比法对单病种医疗质量进行评价，病种评价分数反映了单病种管理水平；徐盼等[21]结合秩和比综合评价法，利用TOPSIS法进行单病种质量监测，提高了医院质量管理整体水平；孙佳璐等[22]对我国脑梗死质量管理进行了分析，提出了适合我国国情的脑梗死质量管理模式。

2015年起，国家卫生健康委医政医管局通过全国医疗质量数据抽样平台和国家单病种质量管理与控制平台进行数据收集，并每年发布《国家医疗服务与质量安全报告》，其中包含病种过程质量部分。2019年，国家单病种质量管理与控制平台共收集377家医疗机构17个病种共714 308份病例，涉及202个指标，每个病种指标均包含质量控制指标和资源消耗指标[12]。质量控制指标为组合完成率，即每项过程质量指标完成率的均值(完成率=完成某项指标例数÷总上报例数×100%)。2019年各病种组合完成情况见表4。2019年，全国医疗质量数据抽样调查共纳入5 960家二三级医院，共分析了11个病种/术种的37个质量指标，采用指标为完成比例(即执行例数与同期出院例数之比)[23]。

4 思考

4.1 我国单病种过程质量评价数据基础较好

首先，我国单病种质量管理控制工作涵盖病种数量已经拓展到51个，包括呼吸系统、口腔系统、泌尿系统、神经系统、生殖系统、心血管系统、眼科系统、运动系统、肿瘤等病种/术种，数量远多于其他国家。其次，单病种过程质量指标制订依据临床诊疗指南与循证，并结合资源消耗类指标，共同构成监测信息项，可以为卫生健康行政部门监管及医疗机构监测提供数据支撑。再次，国家单病种质量管理与控制平台收集二级及以上医疗机构单病种过程质量数据，为今后单病种过程质量评价奠定了坚实基础。

4.2 单病种过程质量评价需重点关注工具开发

目前，大多数单病种过程质量研究都基于医疗机构层面，而非国家层面。美国单病种过程质量评价比较成熟。截至2019年我国三级医院共2 749家、二级医院共9 687家，可以纳入分析的医院数量远多于美国。值得注意的是，在设计横向可比的单病种过程质量评价工具时，需考虑医疗机构级别不同、诊疗水平不同、地域及经济发展差异、患者差异等因素。

4.3 单病种过程质量评价应包含过程指标和结局指标

对比美英两国评价方式可以发现，英国单病种过程质量评价方式及病种选择参照了美国。美国单病种过程质量评价方法除将过程质量指标进行等权重标化外，还将结局指标进行了标化处理并赋予权重，再计算综合结果得分。我国国家单病种质量管理与控制平台收集指标包括过程指标和结局指标。如何将这些结局指标纳入评分中，除借鉴美国经验外，还需要根据我国单病种数据实际探索适宜方法，这也是下一步工作重点。

4.4 单病种过程质量评价应与激励措施相结合

美国HQID的过程质量评价将每个病种的CQS进行十分位分段，CMS在每年年底根据DRGs付费，规定向每个临床专业排名前10%的医院支付Medicare保险金的2%作为激励，排名第11%～20%的医院将获得1%的激励；同时，HQID对未达到特定综合质量得分的医院进行罚款，若医院CQS得分未达到第一年确立的第9个十分位数阈值将减少1% DRGs支付额，未达到第一年确立的第10个十分位数阈值将减少2% DRGs支付额[4,24]。这种奖惩措施为我国单病种质量管理工作开展提供了思路。不同于美国DRGs付费后的质量监测，我国通过具有代表性的病种过程质量评价，促进各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构加强过程监管，以充分发挥单病种质量控制对提升医疗质量的作用。因此，我国在进行单病种过程质量评价时，需采取适宜措施落实奖惩，以更好地激励各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构提升医疗质量。