病例组合指数的内涵及应用探讨*

——丁 磊 左安俊 蒋光峰 李环廷

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)以病例诊断和操作为分类组合的基本依据，综合考虑病例的年龄、性别及并发症等特征，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组，以实现不同性质医疗服务的可比性[1]。近年来，DRG在我国医疗管理领域应用较为广泛，并以病例组合指数(Case Mix Index, CMI)的应用居多,主要包括直接应用CMI进行科室评价[2]，以及间接应用CMI进行指标调整后再评价[3-9]；但对CMI内涵探讨较少。本研究深入分析了CMI的内涵和应用情况，以期为医院管理者提供参考。

1 CMI的内涵

1.1 国内外对CMI内涵理解的差异

图1 DRG指标结构方程模型关系图

表1 CMI对平均住院费用的6种曲线模型汇总及参数估计

我国在引进DRG体系及CMI概念时，受其他诸多因素影响，CMI的内涵被理解为反映收治疾病的疑难复杂程度与医疗服务整体技术难度。在我国DRG的主要指标中，CMI及DRG组数被归属于医疗服务能力维度，时间消耗指数及费用消耗指数属于医疗服务效率维度，低风险组死亡率属于医疗安全维度。

因此，综合国内外对CMI内涵的理解可见，国际上将CMI归属为医疗服务效率维度，用来评价医院及科室的资源消耗强度与复杂程度；而国内则将CMI归属于医疗服务能力维度，主要用来评价收治疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。

1.2 CMI的大数据内涵

1.2.1 CMI与其他DRG指标的关系 对某三级公立医院2016年-2019年DRG指标数据(CMI、DRG组数、总权重、入组病例数、费用消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数、时间消耗指数及低风险组死亡率等)，采用大数据结构方程模型进行分析。结果如图1所示：CMI处于所有指标的枢纽位置，与服务能力维度指标和服务效率维度指标均有关联，但与时间消耗指数、费用消耗指数等服务效率维度指标联系更紧密(连线越粗、线上数值绝对值越大，表示联系越紧密)，与反映服务能力的指标(DRG组数、入组病例数及总权重等)联系相对较弱；医疗安全指标——低风险组死亡率，因与其他DRG指标均无明显联系，故未能在结构方程模型中显示。这提示：CMI应归属于医疗服务效率维度。该结果与CMI国际认知一致。

1.2.2 CMI与平均住院费用的关系 鉴于结构方程模型提示的CMI与费用指标的紧密联系，本研究采用6种曲线(包括线性、二次、三次、复合、S及增长)模型进一步探讨CMI与平均住院费用的关系。分析前，先将平均住院费用进行对数转换，使之符合正态分布。结果显示：6种曲线模型均有统计学意义，但以三次曲线模型为最优(决定系数R2=0.677，为最大)，见表1。随着CMI增大，平均住院费用呈上升趋势；当CMI≤2时，平均住院费用增速快；当24时，平均住院费用增速明显放缓，趋于平稳，见图2。

2 CMI在医院管理中的应用

2.1 直接应用

CMI与平均住院费用关系密切，可用于：(1)医保预付额度的精准测算。医保部门可利用某市/地区医院的CMI与平均住院费用数据，建立最佳曲线模型，预测各医院的平均住院费用，再结合各医院预期业务量，更精准地测算各医院医保预付额度。(2)医院精细化管理。医院可将CMI纳入平均住院费用预测模型，比较各科室、病区、DRG组以及医生的实际费用与预测费用的差异，以评估实际费用是否超出可控范围，为干预提供依据。高源等[2]以住院费用为因变量，以CMI、年龄、术式等为自变量进行回归分析，结果显示，CMI对住院费用具有显著影响，在校正CMI后，医生间的诊疗费用仍有差异。提示可能与不同医生选择术式及手术水平不同有关。

图2 CMI与平均住院费用的曲线关系

表2 低风险组死亡率各区间分数赋值表

2.2 间接应用

CMI在医院管理中的间接应用主要在于对管理指标的调整/校正。吴朝阳等[3]对 DEA模型中的产出变量做基于CMI的调整，将各临床科室的CMI值与产出变量的乘积作为产出指标,以区分相对有效与相对无效科室。袁向东等[4]采用CMI调整各科室的平均住院日目标值，认为兼顾了科室病种不同所导致的差异。莫佳瑜等[5]运用CMI调整指标后对科室进行评价，发现评价结果与传统结果有较大差异，认为运用CMI进行调整可减少医疗服务产出多样化等因素对评价结果的影响，更能客观反映科室医疗服务水平。佟朝霞等[6]以北京市某三级综合医院数据为基础，引入CMI和权重进行适宜床位测算及床位利用效能评价。龚伟伟等[7]采取CMI调整科室抗菌药物使用强度并进行秩和比评价，认为可考虑疾病收治因素，提升管理效率。另外，还有研究[8-9]采用CMI调整医院感染发生率以及进行专科床位资源配置等。

3 思考与建议

综上分析， CMI是DRG指标体系的一项重要指标，处于体系的枢纽位置，主要体现医院及科室的资源消耗强度与复杂程度，并可在一定程度上反映收治疾病的疑难复杂程度和医疗服务的整体技术难度。医院管理者要充分理解CMI内涵，有效应用CMI进行不同层级及不同类别住院费用的预测、评价与控制，并合理使用CMI对其他管理指标进行调整后再评价。

CMI主要为反映时间及费用效率提供比较标杆。第一，CMI的测算主要依据标化的医疗成本，但因我国目前缺乏成本数据，所以CMI的测算主要来自医疗费用，这与国际上有所不同，也可能是CMI在我国延伸出次要内涵的原因。第二，在应用CMI时，应剔除药品和耗材等造成偏倚的影响因素，让所有医疗服务项目都在相同条件下进行比较；在缺乏项目成本数据的情况下，只能利用医疗服务项目费用进行测算，但费用受医疗服务价格影响较大，实际测量结果需要引进校正机制。第三，医疗费用并不能完全反映疾病诊治难度[16]。如在某些特定条件下，医疗器材、特殊药品价格过高，而疾病本身诊治难度不大，会导致CMI异常偏高，典型情况如肾移植；又如某些短期内死亡率较高的疾病，因其大量病例在短时间内死亡，仅少数病例存活并花费大量费用，因此平均住院日短、费用低，导致CMI异常偏低，典型疾病如嗜血细胞综合征。第四，DRG对于疑难病症的诊断过程也难以充分体现，尤其是当最终诊断结果为并非花费医疗费用较多的疾病时，明确诊断过程中所进行的检查和治疗可能被DRG系统认为是不必要的消耗[17]。

国内研究多应用CMI对指标进行调整/校正后再评价，但在应用时，特别是对医疗质量安全指标进行调整时应注意以下几点：第一，CMI仅在一定程度上反映疾病疑难复杂程度和医疗服务整体技术难度，无论是调整效率指标还是质量安全指标，CMI都均非100%合适。第二，从CMI内涵角度而言，其最直接的应用在于对费用指标的评价与控制，如通过建立CMI与平均住院费用的最佳曲线模型，可精准地测算某市/地区、某医院、某科室、某病区、某DRG组乃至某个医生的患者平均住院费用及波动范围。因此，在医院日常管理中，建议：(1)采用校正后的CMI值进行指标调整，或采用DRG指标综合得分值进行指标调整，以尽可能地减少调整偏倚；(2)在全国三级公立医院绩效考核评价中，国家对抗菌药物使用强度采用CMI进行了校正，结合CMI内涵，建议对平均住院费用及平均住院日等效率指标也进行校正后再评价；(3)通过建立CMI与住院费用的控制预测模型，科学地评估各层次单元的费用是否超出可控范围，为医保决策及医院管理等提供参考。

CMI作为DRG体系的重要指标之一，与其他DRG指标有直接或间接的复杂联系，如何准确把握DRG指标体系以及更客观科学地应用DRG指标体系进行医院管理，是日后需探讨的重要课题。