红油膏纱条对肛周脓肿切开引流术后创面愈合、脓肿复发和肛瘘形成的影响

姜胜波

(福建省宁德市中医院 外科，福建 宁德 352100)

近年来，有研究发现肛周脓肿切开引流术后创面直接敞开的近、远期效果并不劣于放置引流的做法，而且可以减轻术后疼痛[1～2]。但是，也有不少学者认为术后创面直接敞开还具有一定风险，尤其是对于范围较大、部位较深、位置较高的脓肿，这种做法存在引流不彻底和增加假性愈合机会的可能，进而导致脓肿复发和肛瘘形成的潜在风险提高[3]。前期，有研究发现中药红油膏纱条可以促进肛周脓肿、肛瘘术后创面愈合，又能起到引流作用，但是尚缺乏与术后创面直接敞开之间的对比研究[4～5]。本研究对比了放置红油膏纱条引流与创面直接敞开两种做法对肛周脓肿切开引流术后创面愈合、脓肿复发和肛瘘形成的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年8月～2020年10月接受切开引流术的肛周脓肿住院患者180例，男128例，女52例；年龄19岁～57岁，平均(34.2±9.5)岁；病程3 d～21 d，平均(7.2±2.1)d；脓肿大小4 cm～15 cm，平均(5.4±1.6)cm；其中低位肛周脓肿147例，高位肛周脓肿33例。根据切开引流术后换药时创面处理方法不同，随机分为直接敞开组(n=90)和红油膏纱条组(n=90)。直接敞开组中，男62例，女28例；平均年龄(34.6±9.2)岁；平均病程(6.8±2.3)d；脓肿大小(5.2±1.4)cm；其中低位肛周脓肿77例，高位13例；术后常规给予抗菌药物(头孢地尼胶囊+甲硝唑片)。红油膏纱条组中，男66例，女24例；平均年龄(33.8±9.8)岁；平均病程(7.6±2.0)d；脓肿大小(5.6±1.7)cm；其中低位肛周脓肿70例，高位20例；术后常规给予抗菌药物(头孢地尼胶囊+甲硝唑片)。两组患者在性别、年龄、病程、脓肿大小、脓肿类型、术后抗菌药物使用等一般资料方面比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，取得患者或家属知情同意。

1.2 纳入标准

①符合肛周脓肿诊断标准，参照《肛周脓肿临床诊治中国专家共识(2018版)》[6]进行诊断；②实施切开引流术外科治疗；③年龄≥18岁。

1.3 排除标准

①明确伴肛瘘者；②除本研究中涉及的切开引流术和抗菌药物外，接受其他治疗方法者；③合并炎症性肠病、恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病；④长期使用免疫抑制剂或镇痛药者；⑤心、肝、肺、肾重要脏器功能损害者；⑥过敏体质；⑦肛周存在湿疹等皮肤病变者；⑧研究期间女性合并妊娠或哺乳期；⑨其他。

2 治疗方法

2.1 切开引流

硬膜外麻醉下截石位，根据术前标记或于脓肿波动最明显处取以肛门为中心的放射状切口，切口长度根据脓肿范围而定，打开腔内间隔，排尽脓液，清除周围坏死组织，以过氧化氢、甲硝唑、生理盐水反复冲洗残腔，填塞凡士林纱布压迫止血，创口表面覆盖无菌纱布。

2.2 术后创面换药

直接敞开组于术后第1天起创面换药时不予填塞纱条，直接敞开创面。红油膏纱条组于术后第1天起创面换药时创面填塞红油膏纱条(红油膏制备方法参照文献[5]进行，以九一丹、东丹、凡士林配制而成，主要成分有氧化汞、脱水硫酸钙、四氧化三铅等。将红油膏适量均匀涂抹于医用灭菌纱布上，制成红油膏纱条，灭菌消毒后备用)，每次换药时更换。两组术后7 d内每天换药1次，随后视创面情况，每2 d～3 d换药1次，直至创面愈合。创面换药前排尽大便，高锰酸钾温水行肛门坐浴。两组术后均常规口服抗菌药物(头孢地尼+甲硝唑二联方案)7 d。

3 疗效分析

3.1 观察指标

观察两组术后1、3、7 d换药时疼痛评分(视觉模拟评分法)，术后住院时间(出院标准为患者术后恢复正常饮食、活动，创口无渗血、无感染、静息状态下无疼痛)，创面愈合时间，安全性评价(相关不良反应)，术后随访1 a脓肿复发率、肛瘘形成率。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者术后不同时间点换药时疼痛评分比较

根据视觉模拟评分法标准，两组术后1、3、7 d换药时疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。表1。

表1 两组患者术后不同时间点换药时疼痛评分比较

3.3.2 两组患者术后住院时间和创面愈合时间比较

两组术后均未见难愈性和复发感染性创面，未见相关不良反应，提示红油膏纱条安全性好。红油膏纱条组创面愈合时间显著缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后住院时间和创面愈合时间比较

3.3.3 两组患者术后1 a肛周脓肿复发率和肛瘘形成率比较

红油膏纱条组术后1 a肛周脓肿复发率显著降低，肛瘘形成率显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后1 a复发率和肛瘘形成率比较 例(%)

4 讨 论

肛周脓肿多被认为是肛瘘的前期阶段或肛瘘的一种表现形式，临床上同时合并肛瘘的患者确实也占不少比例[7]。切开引流术是处理肛周脓肿的传统方法，但术后容易出现脓肿复发和肛瘘形成，由此不得不进行二次手术。近年来，有不少学者主张肛周脓肿切开引流术中探查内口同期处理肛瘘，但是组织炎症水肿往往导致术中无法准确找到内口，且探查过程容易出现不必要的副损伤，因此该观点并未得到广泛认可[8]。另外，单纯抗感染药物、理疗、穿刺引流、负压封闭吸引等治疗方法都存在较大局限性，或适用范围较窄，或技术设备要求高，或制约患者正常活动，无法得到广泛推广应用[9～10]。因此，切开引流术仍是目前处理肛周脓肿的最主要手段。

切开引流术后换药时通常要在残腔内放置凡士林纱布条，主要是为进一步引流并避免创面形成假性愈合，即浅表过早粘连封口而深部残腔未闭的桥式愈合。近年来，也有学者提出切开引流术后直接敞开创面要比放置引流更具舒适性，降低术后疼痛，且不影响愈合效果[1～2]。但是，进一步分析这些研究报道数据可以发现，术后直接敞开存在导致脓肿复发和肛瘘形成比例增加的趋势，尽管从统计学上没有差异，但是不能排除这是研究样本量较少造成的偏倚。因此，切开引流术后必须平衡好引流与愈合之间的关系，既要做到进一步引流的彻底性，又要确保创面愈合的安全性、可靠性和时效性，而且还要兼顾患者的体验感受和满意度。中医学认为，红油膏是一种祛腐生肌外用药，其由一定比例的九一丹(红升丹+煅石膏)、东丹(又称红丹)和凡士林调制而成，主要成分包括氧化汞、无水硫酸钙、四氧化三铅等。其中，红升丹拔毒提脓、祛腐生肌，煅石膏收湿敛疮、生肌止血，东丹拔脓生肌，诸药配伍共奏祛腐生肌之效。本研究发现，与创面直接敞开组相比，肛周脓肿切开引流术后创面使用红油膏纱条换药可以缩短愈合时间、降低脓肿复发和肛瘘形成比例，术后1周内换药时患者疼痛评分与直接敞开组相当，且未见红油膏相关不良反应。现代医学研究发现，红油膏及其主要成分具有抑制创面炎症水肿、调控创面渗出量、改善创面疼痛、减轻创面感染等作用，有助于促进创面修复和愈合[11～13]。笔者认为，红油膏纱条祛除创面坏死组织、控制局部感染、减轻炎症水肿，确保术后引流的彻底性，为创面愈合创造更加有利的微环境，消除了致病菌及其生长繁殖的条件，消除潜在的隐患，进而降低脓肿复发的风险，并为潜在内口的愈合提供有利条件，因此，能够促进肛周脓肿术后创面修复和愈合，并降低脓肿复发和肛瘘形成。需要指出的是，红油膏主要成分中含有铅氧化物，适量使用已被证实是安全的，但应严控制备流程，临床上切勿过量使用，同时应慎用于儿童，以免发生中毒、过敏等不良反应[14～15]。

综上所述，肛周脓肿切开引流术后使用具有祛腐生肌功效的红油膏纱条换药可以促进创面修复和愈合，降低脓肿复发和肛瘘形成风险。红油膏纱条促进创面修复和愈合的内在机制仍有待今后深入探讨。