腹腔镜全胃切除食管空肠顺蠕动侧侧吻合的Meta分析

郭 智，邓 春，张珍瑜，李小军

(1.西安医学院，陕西 西安，710021；2.陕西省人民医院普通外科)

胃癌是常见的恶性肿瘤，其发病率在世界范围内排第五位，死亡率高达第三位[1]，近端胃癌的发病率也在逐年增加[2-3]。早期胃癌与进展期胃癌行腹腔镜胃癌根治术的安全性、有效性已得到认可[4-6]。近端胃癌腹腔镜选择全胃切除抑或近端胃切除，一直存在不同的观点。最近的一项Meta分析再次探讨了这个问题，结果表明，腔镜全胃切除术后吻合口狭窄、反流症状较少，淋巴结检出数量增多，更容易保证近端切缘的无瘤[7]。但开展腹腔镜全胃切除术比较困难，尤其完全腹腔镜全胃切除术更加困难，主要原因之一就是食管空肠吻合的难度较大。Overlap作为一种线性食管空肠吻合方式，所需空间小，视野清楚，顺蠕动，可吻合到更高的位置，是比较理想的食管空肠吻合方法[8]，也是目前我国应用最广泛的食管空肠吻合方式[9]，但相关研究都是小样本、单中心的近期效果比较，缺乏荟萃分析。因此我们采用Meta分析的方法，进一步系统分析Overlap的有效性与安全性，以期为临床工作提供更好的理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索数据库为PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库。检索时间为2010年9月至2021年12月。检索对象为完全腹腔镜全胃切除术食管空肠Overlap吻合法与其他吻合法的对比研究。英文数据库检索策略采用主题词(Laparoscopes、Gastrectomy)与自由词(Peritoneoscope、Celioscope、Laparoscope、Gastrectomies)相结合。中文数据库检索关键词包括：(1)食管空肠吻合术或Overlap；(2)完全腹腔镜；(3)全胃切除术。相关文章将用于扩大搜索范围，保证文献的查全率，并对所检出文献进行手工查阅与筛选。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)完全腹腔镜全胃切除食管空肠Overlap吻合与其他吻合方式的比较研究；(2)至少有一项研究结果；(3)Overlap或各种改良Overlap吻合方式。排除标准：(1)会议、概要、综述、个案报道；(2)必需的数据不全或缺失；(3)Overlap组少于20例；(4)非对照研究；(5)腹腔镜辅助、开放手术或中转开腹；(6)间质瘤或其他良性病变的研究；(7)同一单位或作者的重复研究。

1.3 数据提取及文献质量评价 由两位研究者独立筛选文献并收集必需的数据，如存在争议，则互相商讨或询问第3位研究者的意见。采用纽卡斯尔-渥太华量表[10]评估回顾性队列研究的质量；采用Cochrane风险偏倚评估工具[11]评估随机对照实验的质量。

1.4 统计学处理 应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示，分类变量以比值比(odds ratio，OR)及其95%CI表示。P<0.05为差异有统计学意义。文献数据未提供均值与标准差，根据文献[12]提供中位数、极差与样本量换算均值标准差。使用I2值评估异质性。如异质性高，采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。敏感性分析方法通过从数据集中删除单个研究，进而分析对总体结果的影响。绘制漏斗图来评估发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 本研究初步检索得到1 883篇，去重后剩余1 624篇；阅读标题及摘要后排除1 603篇；阅读全文后排除5篇；筛选出中英文文献共16篇[13-28]，其中英文文献12篇、中文文献4篇。随机对照研究1篇，回顾性队列研究15篇。文献筛选流程见图1，其基本特征见表1。16项研究共收集病例1 884例，其中Overlap组898例，非Overlap组986例。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 13篇文献[14,16-25,27-28]分析了Overlap组与其他吻合组的手术时间，由于异质性较高，采用随机效应模型，结果显示，WMD=13.18，95%CI：-3.37～29.74，P=0.12，两组手术时间差异无统计学意义。见图2。

图2 Overlap组与其他吻合组手术时间的比较

2.2.2 吻合时间 8篇文献[16,19-20,22-23,25,27-28]分析了Overlap组与其他吻合组的吻合时间，由于异质性较高，采用随机效应模型，结果显示，WMD=8.03，95%CI：1.87～14.18，P=0.01，与非Overlap组相比，Overlap组所需吻合时间更长，差异有统计学意义。见图3。

图3 Overlap组与其他吻合组吻合时间的比较

2.2.3 失血量 11篇文献[14,16-17,19-25,28]分析了Overlap组与其他吻合组的失血量，由于异质性较高，采用随机效应模型，结果显示，WMD=12.39，95%CI：-20.55～45.34，P=0.46。两组失血量差异无统计学意义。见图4。

图4 Overlap组与其他吻合组失血量的比较

2.2.4 术中淋巴结清扫数量 6篇文献[18-19,21-23,27]分析了Overlap组与其他吻合组的术中淋巴结清扫数量，由于异质性较高，采用随机效应模型，结果显示，WMD=-0.51，95%CI：-4.71～3.69，P=0.81，两组术中淋巴结清扫数量差异无统计学意义。见图5。

图5 Overlap组与其他吻合组术中淋巴结清扫数量的比较

2.2.5 首次排气时间 8篇文献[18-20,23-25,27-28]分析了Overlap组与其他吻合组的首次排气时间，两组间异质性较小，采用固定效应模型，结果显示，WMD=-0.15，95%CI：-0.27～-0.03，P=0.01，Overlap组术后首次排气时间早于其他吻合组，差异有统计学意义。见图6。

图6 Overlap组与其他吻合组首次排气时间的比较

2.2.6 术后住院时间 10篇文献[16,18-22,24-25,27-28]分析了Overlap组与其他吻合组的术后住院时间，由于异质性较高，采用随机效应模型，结果显示，WMD=0.05，95%CI：-0.82～0.91，P=0.92。两组术后住院时间差异无统计学意义。见图7。

图7 Overlap组与其他吻合组术后住院时间的比较

2.2.7 吻合口漏 16篇文献[13-28]分析了Overlap组与其他吻合组的吻合口漏，两组间无异质性，采用固定效应模型。结果显示，OR=1.33，95%CI：0.79～2.22，P=0.28，两组术后吻合口漏发生率差异无统计学意义。见图8。

图8 Overlap组与其他吻合组吻合口漏发生率的比较

2.2.8 吻合口狭窄 14篇文献[13-19,21,23-28]分析了Overlap组与其他吻合组的吻合口狭窄，两组间无异质较小，采用固定效应模型，结果显示，OR=0.22，95%CI：0.12～0.42，P<0.00001，Overlap组吻合口狭窄发生率低于其他组。见图9。

图9 Overlap组与其他吻合组吻合口狭窄发生率的比较

2.2.9 吻合口出血 10篇文献[13,15-17,20,22-23,25-27]分析了Overlap组与其他吻合组的吻合口出血情况，两组间无异质性，采用固定效应模型，结果显示，OR=0.99，95%CI：0.44～2.24，P=0.99，两组吻合口出血发生率差异无统计学意义。见图10。

2.2.10 术后肺部感染 6篇文献[13,15-16,22,24,28]分析了Overlap组与其他吻合组的术后肺部感染情况，两组间无异质性，采用固定效应模型，结果显示，OR=0.81，95%CI：0.32～2.05，P=0.66，两组术后肺部感染发生率差异无统计学意义。见图11。

图11 Overlap组与其他吻合组术后肺部感染发生率的比较

2.3 发表偏移分析 漏斗图显示，大部分研究分布于漏斗中轴附近，且对称性良好，提示发表偏倚的风险较小。见图12。

图12 吻合口漏发生率漏斗图

3 讨 论

完全腹腔镜食管空肠吻合有多种吻合方式，应用线形吻合器吻合的方法有：功能性端端吻合、部分重叠侧侧吻合(Overlap)、三角吻合、π吻合等[29-31]；应用圆形吻合器吻合的方法有：单器械吻合荷包缝合法[32]及双器械吻合的经口钉砧座(OrVilTM)、反穿刺[33-34]等，各种方式各有优缺点，具体选择哪种方式主要取决于术者经验与偏好，缺乏令人信服的理论依据。已有多项研究比较分析了线形吻合与圆形吻合的安全性与有效性[35-37]，Overlap作为最常用的线性吻合方式，据我们所知，在食管空肠吻合中尚无将Overlap吻合法与其他吻合法比较的荟萃分析。

Overlap吻合的优点在于：(1)相较π吻合与功能性端端吻合，它是顺蠕动，更加利于患者消化功能的恢复；(2)直视下侧侧吻合，能检查吻合口有无出血；(3)吻合口一般使用45 mm或60 mm切割闭合器，吻合口足够宽大，避免了吻合口狭窄的发生；(4)实现真正意义上的全腔镜吻合，吻合过程在全腔镜下进行，无需腹壁另外开口；(5)经口钉砧座操作需要麻醉医生帮助将引导管在喉镜直视下经口置入，直达食管残端；Overlap则无需麻醉医生配合。缺点是：(1)因为是侧侧吻合，需要游离一段食管；(2)手术团队的熟练配合非常重要，需要一定的学习曲线；(3)关闭共同开口一般采用V-loc缝线缝合，某些情况下离断食管位置较高，对于肋膈角较小、肥胖、左肝叶肥大的患者操作比较困难；(4)食管空肠吻合容易在食管黏膜下形成假道。

食管空肠吻合口狭窄发生率为3.2%～17%[38-40]。多项研究表明，选择食管空肠吻合方法时，与线性吻合器相比，使用圆形吻合器时吻合口狭窄的发生率较高[35,41-42]，这与我们的Meta分析结果一致。腔镜全胃切除术中，由于缺乏触觉，如果牵拉过度，张力过高可能造成肌层变薄，这是术后吻合口狭窄的一个重要因素。吻合口直径也是影响吻合口狭窄的重要因素[43]。Overlap吻合法形成的吻合口直径相对更宽，因此造成狭窄的可能性更小[41]，而使用圆形吻合器容易受食管、空肠直径的影响，直径较小时，容易引起吻合口食管黏膜损伤，给术后吻合口狭窄带来隐患，有些情况下还需要对吻合口加强缝合，这样使得吻合口直径进一步变窄，发生吻合口狭窄的可能性变大。

本Meta分析结果提示，在食管空肠吻合过程中Overlap吻合时间长于其他吻合方式。在Overlap吻合方法中，共同开口的关闭一般采用手工缝合，需要更复杂的缝合技术[14,44]，可能延长吻合时间。如果采用OrVilTM法，无需任何手工缝合即可完成吻合。如果采用π形吻合[23]，吻合时先不切断食管与空肠，因为有胃与小肠的牵引，因此进行侧侧吻合更加简单，然后使用切割闭合器关闭共同开口，不用手工缝合，吻合时间也比较快[30]。当吻合面高于食管裂孔时，手术在狭窄的纵隔腔内进行，视野变窄，Overlap吻合难度增加[45]，因此延长了吻合时间。

术后首次排气时间与胃肠道功能的恢复有关[46]。本研究结果表明，Overlap组术后首次排气时间短于非Overlap组。这可能因Overlap组纳入的患者均为完全腔内消化道重建，非Overlap组纳入的患者包括完全腔内消化道重建与体外消化道重建[18-20,23-25,27-28]。与体外消化道重建相比，完全腔内消化道重建可减小手术切口，减少腹腔暴露机会，为术后肠道功能的恢复奠定良好的基础[47]。

本研究不足之处：(1)纳入的研究仅限于中英文，可能引起统计数据偏倚。(2)因为纳入的研究均为回顾性分析，论证力度较弱。纳入研究的病例为2004～2021年，时间间隔较长。外科医生的熟练程度与团队配合可能影响了吻合口并发症发生率及其他手术结果。然而，由于缺乏分析学习曲线影响的数据，外科医生熟练程度的影响无法得到充分评估。随着熟练程度及团队默契程度的提高，随着时间的推移结果也许会发生变化。(3)部分研究数据缺失，一定程度上影响了研究结果。(4)纳入的数据缺乏晚期并发症、生存质量与生存率等方面的分析，对一种手术方式的评价而言，这一点尤为重要。

综上所述，本研究认为，腔镜全胃切除术食管空肠Overlap吻合法相较其他吻合方法是安全、有效的。在术后并发症方面差异无统计学意义，在降低吻合口狭窄方面具有一定优势，但吻合时间相对较长，也许随着手术熟练程度的提高，吻合时间会逐步缩短。