术中超声辅助显微切除术治疗脑胶质瘤的临床效果分析

韦继明，仇洪，张传东，冯磊，李伦走

脑胶质瘤属于神经系统常见的原发性肿瘤，缘于神经胶质细胞病变，具有复发率高、致死率高和致残率高的特点［1］。据统计，中国脑胶质瘤年发病率在5～8/10 万，占所有颅内原发性肿瘤的50%左右，其5 年病死率在全身肿瘤中位居第3 位［2］。脑胶质瘤恶性程度高，病灶呈侵袭性、浸润性增长，通常会压迫局部脑组织，导致颅内压升高，进而影响中枢神经功能，严重威胁患者的生命安全［3］。脑胶质瘤由于病灶位置特殊，且具有浸润性，肉眼很难精确判断肿瘤边界，手术难度相对较大［4］。术中超声是外科临床常用的实时影像工具，能够更为精确地检测到肉眼分辨不清的残余肿瘤，从而有助于提升脑胶质瘤的切除效果［5］。本研究分析2015 年1 月至2018 年1 月河池市人民医院收治的113 例脑胶质瘤患者的临床资料，探讨术中超声辅助显微镜下肿瘤切除术治疗脑胶质瘤的临床疗效，以期为脑胶质瘤的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015 年1 月至2018 年1 月河池市人民医院收治的113 例脑胶质瘤患者作为研究对象，其中男63 例，女50 例；年龄34～66 岁［（51.09±9.88）岁］；肿瘤直径1～6 cm［（3.20±0.73）cm］；病理分级：Ⅱ级73 例，Ⅲ级26 例，Ⅳ级14 例。根据患者术中是否接受超声辅助手术分为常规组（55 例）和超声组（58 例），2 组患者的性别、年龄、肿瘤直径等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合脑胶质瘤诊疗规范［6］；（2）存在明确的手术指征，接受显微切除术治疗；（3）预计生存时间超过3 个月；（4）依从性良好，随访资料完整。排除标准：（1）脑外伤或颅脑手术患者；（2）心肝肾肺等功能不全者；（3）精神疾病、认知障碍或其他神经疾病患者；（4）感染性疾病、血液疾病、免疫功能异常及其他恶性肿瘤患者；（5）手术禁忌证者；（6）中途失访或资料不全者。

1.3 手术方法 超声组使用超声辅助手术，手术前对超声探头进行消毒，并准备大量生理盐水作为耦合剂。首先，在开颅去除骨瓣后进行初始扫描，获得病变位置、深度、大小、解剖结构以及肿瘤边缘回声等信息；其次，在硬脑膜切开后再次进行定位探查，识别重要血管结构，依据超声图像调整手术入路方式，减少血管损伤；最后，在显微镜下实施显微肿瘤切除术，肿瘤边缘区域可在超声辅助下切除，保护脑部功能区域，术中反复利用超声探查肿瘤切除程度，在保护功能区域前提下尽量切除肿瘤病灶，当残留病灶与功能区域接近时，手术医师根据临床经验和手术情况决定继续切除或停止手术。待彻底止血后，缝合硬脑膜及头皮各层。

常规组由同一组手术医师团队进行手术，术中不使用超声辅助，仅依据术腔MRI 检查定位肿瘤，在显微镜下实施肿瘤切除术，尽量彻底切除全部肿瘤病灶，同时避免正常脑组织及神经损伤，在显微镜下未发现肿瘤残留时停止手术。待彻底止血后，缝合硬脑膜及头皮各层。

1.4 术后处置 所有患者术后均严密监测血压、血氧饱和度、心率以及瞳孔变化等生命指征，给予抗感染、止血等常规治疗。术后72 h 行头颅MRI检查，依据容积法判断肿瘤切除程度，即肿瘤全切：100% 切除，次全切：切除程度90%～99%，部分切除：切除程度50%～89%。术后5 d 行头颅CT 检查，依据水肿带与肿瘤切缘的距离（D）判断脑水肿程度，分别为Ⅰ级（D≤2 cm）、Ⅱ级（D>2 cm 但小于大脑半径一半）、Ⅲ级（D超过大脑半径一半）。叮嘱患者定期复查，实施康复训练，记录并保存复查结果。

1.5 观察指标（1）基础资料。统计患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、病理分级等基础资料。（2）手术资料。对比2 组患者手术耗时、术中出血量、肿瘤暴露用时（打开脑膜至暴露肿瘤边界所用时间）、肿瘤切除程度、脑水肿程度等资料。（3）术后恢复情况。术后6 个月，以卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分标准判定恢复情况，该标准将患者生活体力状况分为10 个等级，0 级（0 分）为死亡，10 级（100 分）为正常、无症状体征，每增加1 级，评分增加10 分，满分100 分，分值越高提示患者恢复越好；（4）术后日常生活活动能力。采用改良的Barthel 指数评分评价日常生活活动能力，包括修饰、洗澡、进食、用厕、穿衣、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走等10 个项目，每个项目分5 级，所有项目得分相加为最终评分，满分100 分，分值越高提示日常生活活动能力越好。（5）复发情况和3 年生存率。所有患者术后每6 个月随访1 次，共随访3 年，统计患者3 年内肿瘤复发情况及3 年生存率。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件分析所得数据，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声组和常规组患者基础资料比较 2 组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位以及病理分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 超声组和常规组患者基础资料比较［例（%）］

2.2 超声组和常规组患者手术资料比较 2 组患者手术耗时、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与常规组比较，超声组患者肿瘤暴露用时明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 超声组和常规组患者手术资料比较（± s）

表2 超声组和常规组患者手术资料比较（± s）

组别超声组常规组t 值P 值例数58 55手术耗时（min）163.91±21.95 168.49±23.06 1.061 0.291术中出血量（ml）178.75±20.24 176.55±21.72 0.568 0.571肿瘤暴露用时（min）23.05±3.47 37.55±4.05 18.299<0.001

2.3 超声组和常规组患者肿瘤切除程度及脑水肿程度比较 超声组患者肿瘤切除程度明显高于常规组，术后脑水肿程度则低于常规组（P<0.05）。见表3。

表3 超声组和常规组患者肿瘤切除程度及脑水肿程度比较［例（%）］

2.4 超声组和常规组患者治疗前后KPS 评分及改良Barthel 指数评分比较 与术前比较，2 组患者术后6 个月的KPS 评分及改良的Barthel 指数评分均明显升高（P<0.05），且超声组患者术后KPS 评分及改良的Barthel 指数评分均高于常规组（P<0.05）。见表4。2.5 超声组和常规组患者远期疗效比较 超声组患者术后3 年内复发率明显低于常规组，生存率则显著高于常规组（P<0.05）。见表5 和图1。

表5 超声组和常规组患者远期疗效比较［例（%）］

图1 生存曲线图

表4 超声组和常规组患者治疗前后KPS 评分及改良的Barthel 指数评分比较（分，± s）

表4 超声组和常规组患者治疗前后KPS 评分及改良的Barthel 指数评分比较（分，± s）

注：KPS 为卡氏功能状态，改良Barthel 指数为对患者日常生活活动的功能状态进行测量

组别超声组常规组t 值P 值例数58 55 KPS 评分术后6 个月75.33±8.49 65.11±8.75 6.292<0.001术前72.41±6.82 71.27±6.27 0.924 0.358术后6 个月89.07±5.13 85.22±6.18 3.613<0.001改良Barthel 指数评分术前52.48±4.14 51.51±5.21 1.104 0.272

3 讨论

脑胶质瘤是由颅内胶质细胞病变导致的原发性肿瘤，其发病原因复杂，受遗传和环境等因素共同影响所致［7］。脑胶质瘤的恶性程度高，病灶在颅内浸润性增生，压迫脑神经，从而表现出头痛、恶心、神经功能障碍及癫痫等症状，严重影响患者的生活质量和健康安全［8］。

手术切除是治疗脑胶质瘤的主要措施。随着显微技术的发展，显微切除术被广泛应用于脑胶质瘤的临床治疗，受到广大医患的高度认可［9］。脑胶质瘤呈浸润性进展时，其肿瘤病灶与正常脑组织边界辨识不清晰，显微镜下观察脑胶质瘤可见其色泽暗，与周围正常脑组织外观存在一定的差异。然而，在手术切除大部分瘤体后，残留的肿瘤失去本身组织学结构，仅凭肉眼无法识别残留瘤体与周围正常脑组织的界限。术中超声是一种广泛应用的影像学方法，能为术者提供实时监控，准确定位肿瘤区域和明确肿瘤边界，协助评估肿瘤切除范围［10］。本研究显示，超声组患者手术耗时和出血量与常规组无明显差异，但超声组患者肿瘤暴露用时较常规组明显缩短，说明术中超声不会因手术时间延长而增加手术风险，且术中超声辅助能够准确定位，协助术者识别正常脑组织与肿瘤的边界。本研究中，超声组患者肿瘤切除程度明显高于常规组，超声组患者术后3 年内复发率明显低于常规组，生存率则显著高于常规组，提示术中超声能够帮助术者辨识脑胶质瘤与正常脑组织，提高肿瘤切除效率，减少肿瘤残留，从而降低复发率和提高患者生存率。术中超声能够通过实时成像，对瘤腔边缘、残余肿瘤及周围脑脊膜等进行鉴别，精确跟踪肿瘤切除进程，评估残余肿瘤程度，为判定继续切除或结束手术提供指导。

脑胶质瘤呈恶性浸润性生长，可侵袭邻近脑组织，造成脑神经损伤，继而出现颅内压升高、认知障碍以及癫痫发作等神经症状［11］。因此，脑胶质瘤的治疗需在最大限度地安全切除肿瘤病灶基础上，尽量保护正常脑组织和血管，避免术后出现神经功能障碍，促进神经功能恢复和改善患者生活质量［12］。本研究结果显示，超声组患者术后5 d 脑水肿程度低于常规组，且超声组患者术后6 个月KPS 评分和改良Barthel 指数评分显著高于常规组，提示术中超声辅助显微切除术能够减轻神经损伤，促进术后神经功能恢复，对改善患者与后续治疗具有重要意义。原因在于，术中超声有助于辨识残余肿瘤，在切除过程中最大限度地保护正常脑组织；另外，术中超声能够监视颅内血流变化，帮助术者判断血管与肿瘤的结构关系，从而有助于保护神经功能。

综上所述，术中超声辅助显微切除术能够提高脑胶质瘤切除率，保护患者神经功能，改善患者术后生活质量，提高患者生存预后状况，具有良好的临床应用价值。然而，本研究样本量有限，研究结果的准确性需进一步扩大样本量进行探讨。