精细化管理在提升手术室运行效率和质量中的实践及效果评价

朱绮霞，梁 鹏，李红霞

（西安交通大学第一附属医院医务部，陕西 西安 710061）

公立医院高质量发展以建立健全现代医院管理制度为目标，要求医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理[1]。手术室的运行效率与质量直接影响手术科室甚至整个医院的床位周转情况、平均住院日、患者满意度等，手术室资源利用效率的提高对医院整体运营效率的提升具有重要意义[2]。首台手术开台情况直接影响到手术室医疗资源的利用程度，是体现手术室运行效率的重要指标。但在日常运转中，术前过程复杂，影响手术开台的因素众多，常导致首台手术开台延误[3]。为提升医院精细化、规范化管理水平，助力医院高质量发展，某三甲医院将精细化管理方法应用于手术室管理，通过原因分析、流程优化、信息化监测、绩效考核等精细化管理措施，显著改善医院首台手术开台情况，促进了手术室运行效率的提升，同时保障了医院医疗质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从某三甲医院手术麻醉系统中选取2019 年10 月-2020 年1 月的首台手术相关资料，以2019 年10 月-11 月未实施精细化管理的777 例手术设为实施前，以2019 年12 月-2020 年1 月实施精细化管理期间的825 例手术设为实施后。纳入标准：①择期手术；②记录完整；③无逻辑错误。排除标准：开台时间超过当日中午12 点。

1.2 方法

1.2.1 精细化手术管理措施 ①组建专项工作小组：成立由主管副院长牵头的专项工作小组，成员包括医务部、麻醉手术部、临床科室、总务部等，定期召开工作会议，讨论手术室效率管理问题，明确管理目标：经精细化管理后首台手术开台率达到80%；②根因分析明确要因：专职人员对首台手术开台情况进行现场督查及访谈，针对未按时开台手术以科室为单位收集《首台手术未准时开台情况说明》，并利用根因分析法对延迟情况进行分析，找出根本原因；③加强时间节点管理：梳理手术流程重要环节，确定关键时间节点，包括患者进入手术间的时间、麻醉开始时间、麻醉完成时间和开台时间。明确病区责任护士手术当日早7∶00 前完成术前准备工作，手术室辅助人员早7∶15 前往手术科室接患者，于8∶15 前将患者接至术前等候区，巡回护士早8∶30 将患者接入手术间，外科医生早8∶30 前到达手术室，麻醉医师于8∶45 前完成患者麻醉工作，早9∶00 准时开始切皮；④基于信息平台实时监测：“手术麻醉信息系统”对手术过程各项操作时间进行实时采集与监控，由专人直接从该系统获取手术开台数据进行整理、分析、反馈；⑤强化考评严格管控：制定医院《围手术期首台手术开台时间管理方案》，明确相关奖惩制度，根据手术团队延迟开台月度累计次数进行相应处理：第1 次延迟向科室负责人及个人反馈；第2 次向主管院长进行通报；累计3 次及以上：因手术医师所致，停次月该医师主台手术，并纳入科室缺陷管理；如因麻醉医师和护士所致，每月根据延迟累计次数，与科室内部绩效考核挂钩。首台手术均能准时开台者，次月优先安排。

1.2.2 首台手术未按时开台的根本原因分析及改进措施 针对2019 年10 月-11 月未按时开台手术进行原因分析，使用鱼骨分析法从不同角度逐一列出近端原因，见图1。针对根本原因制定以下改进措施：①手术相关科室安排固定时间传达例会或处理科室内部事务等，缩短早交班时间；②早查房优先查由首台手术主刀医生所负责的患者，各手术组至少安排1 位主治医生在早8∶30 前准时到达手术室，进行术前准备工作，保证准时开台；③麻醉术前访视后，对于复杂患者，麻醉手术部事先安排高年资医师把关，保障麻醉安全和顺利进行；④针对麻醉医师同时管理多台手术的现象，需做好人才储备，同时提高三线麻醉医师进入手术间的人数；⑤对术前准备较复杂的手术，安排病区责任护士和手术室护士提前15 min 上班，提前做好术前准备；⑥提高患者术前评估、访视、告知的质量，充分了解患者病情，减少因患者病情变化及主观因素导致的手术停台现象。

图1 首台手术未按时开台的根本原因分析

1.3 观察指标 比较精细化手术管理前后不同时间/科室首台手术准时开台率、关键环节的控制情况、重点医疗质量指标（手术间利用倍数、手术安全核查合格率、手术风险评估合格率、术前医疗文书合格率、非计划手术再返率、医疗不良事件发生率）变化情况。

1.4 统计学处理 采用Excel 2013 建立数据库录入数据，运用SPSS 25.0 进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

实施后未按时进入手术间、未按时完成麻醉、仅未按时开台情况低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实施后手术间平均利用倍数由1.53 上升至2.41，手术质量安全管理专项（手术安全核查、手术风险评估、术前医疗文书）合格率高于实施前，负性质量指标（非计划手术再返率、医疗不良事件发生率）均低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1 全院首台手术准时开台情况 实施后首台手术准时开台率高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实施后首台手术准时开台率为68.54%～86.21%，且第5 周首台手术准时开台率高于第1周，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 精细化管理前后首台手术准时开台率比较（n，%）

2.2 不同科室首台手术准时开台情况 各科室准时开台率升高绝对值为21.70%～62.40%，除老年外科和“其他科室”外，其余12 个外科科室实施前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同科室首台手术准时开台率比较（n，%）

表2（续）

2.3 首台手术不同关键环节的控制情况 实施后未按时进入手术间、未按时完成麻醉、仅未按时开台情况低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2～图5。

图2 未按时进入手术间的占比情况

图3 未按时完成麻醉的占比情况

图4 仅未按时开台的占比情况

图5 各关键环节未按时完成情况的比较

2.4 精细化管理实施前后重点医疗质量指标变化情况 实施后手术间平均利用倍数高于实施前，手术质量安全管理专项（手术安全核查、手术风险评估、术前医疗文书）合格率高于实施前，负性质量指标（非计划手术再返率、医疗不良事件发生率）均低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 重点医疗质量指标变化情况（，%）

表3 重点医疗质量指标变化情况（，%）

3 讨论

医院实施精细化管理有利于将医院管理转向科学化、标准化管理[4]。研究发现[5-8]，精细化管理能够缩短术前平均住院日、加强后勤成本控制、提高医用耗材管理效率和医疗质量水平等，有效提升医院运营水平和服务水平。某三甲医院开展精细化手术管理专项工作后，首台手术准时开台率升高，关键环节的控制情况改善，手术室运行效率有效提升，同时保障了医疗质量与安全。

3.1 精细化管理可显著提高手术室运行效率 精细化手术管理对于促进术前关键环节标准化、提高手术室准时开台率具有显著效果[9]。首台手术准时开台率提升至86.21%，高于秦君璞[10]等报道的80.57%，低于孙璐[11]等报道的90.2%，这可能与精细化管理实施的时间有关。通过重点关注首台手术开台率低的科室（如肿瘤外科、神经外科、乳腺外科等），针对关键因素明确改进，可有效提高全院首台手术开台率[12]。该院实施精细化手术管理后，未按时开台比例均高于同期未按时进入手术间和未按时完成麻醉的比例，且在实施精细化管理第5 周后，仍有9.77%的手术仅未按时开台，说明手术医师为影响首台手术准时开台的主要因素，这与其他研究基本一致[13]。基于信息化系统可强化个人责任和岗位要求，提高管理效果[14]，针对手术医师继续通过手术行为管理系统调取手术医生到达手术室的时间加强管理，以此提高手术医生的重视程度和执行力度。同时，张叶贤等[15]、王韶莉等[16]发现手术室实施精细化管理后可有效减少医务人员加班时间、患者等待时间，提高了手术医师认可度和医患双方满意度。

3.2 精细化管理可促进医院医疗质量的提升 精细化手术管理以首台手术开台情况为启动项目逐步推进及规范围手术期管理，进而对手术风险评估、手术安全核查、术前医疗文书等进行全面质量督导，并将其纳入科室绩效考核体系。围手术期相关制度的落实是日常手术工作中的重要环节，是减少手术相关医疗事故和确保患者安全的重要手段[17]。在落实过程中，手术风险评估和手术安全核查存在评估/核查项目不完整、流程不正确、评估/核查流于形式等问题[18]，术前医疗文书存在签字有缺漏、记录不规范、打印不及时等问题[19]。通过精细化手术管理的实施，强化了工作人员制度意识，增强了制度执行力，各项合格率均升高。精细化手术管理的实施降低了非计划手术再返率和医疗不良事件发生率，这可能与精细化管理促进了手术风险评估和手术安全核查的严格落实有关，进而降低术后并发症发生率、术后患者死亡率、术后感染发生率[20]，改善围手术期安全，提高医疗质量。

综上所述，精细化手术管理的实施，健全了权责清晰、管理科学、运行高效、监督有力的相关管理制度，促进手术室管理进一步实现科学化、规范化及合理化，可为全院实施精细化管理提供依据，助力医院高质量发展。