硬膜外麻醉对初产妇分娩疼痛程度、产程进展及分娩结局的影响

梁 军

（天津市宝坻区妇产医院手术室麻醉科，天津 301800）

分娩疼痛是一种生理痛，剧烈的疼痛会增加产妇出现宫缩不协调、产程延长、胎儿宫内窘迫等风险，且会造成产妇产后不良心率应激性反应，影响产后恢复[1]。胎头下降过程中压迫产妇盆底，疼痛会显著增加[2]。疼痛会增加耗氧量，影响子宫动脉血流灌注及母婴妊娠结局[3]。部分产妇因无法忍受分娩痛，在无剖宫产指征的情况下选择剖宫产分娩[4]。因此，如何减轻分娩疼痛，提高自然分娩率，是临床产科当前研究的重点[5]。硬膜外麻醉是常见的椎管内麻醉，通过阻滞神经根痛觉感受传导，以减轻疼痛。该方法起效快速，药效持久，可促进初产妇疼痛的减轻[6]，但是具体应用效果有待进一步研究[7]。本研究结合2020 年6 月-2021 年6 月在我院分娩的104 例初产妇临床资料，观察硬膜外麻醉对初产妇分娩疼痛程度、产程进展及分娩结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月-2021 年6 月在天津市宝坻区妇产医院分娩的104 例初产妇为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组52 例。对照组年龄22～34 岁，平均年龄（25.19±2.05）岁；孕周39～41 周，平均孕周（40.10±1.01）周。观察组年龄23～37 岁，平均年龄（25.02±1.65）岁；孕周38～41 周，平均孕周（39.50±0.78）周。两组年龄、孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①初产妇、足月、单胎；②骨盆测量正常，符合阴道试产条件[8]。排除标准：①合并妊娠并发症[9]、原发性宫缩乏力、头盆不称、胎儿窘迫和羊水异常；②合并麻醉禁忌证[10]；③胎膜早破；④有剖宫产指征[11]。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规自然分娩：严密监测分娩过程，不给予麻醉镇痛，尤其重视胎心监护。第一产程（活跃期）通过口头示范等方式讲解分娩相关知识。产前宫缩疼痛时不断鼓励、安慰产妇，给予精神支持，缓解期疼痛。宫口全开后指导产妇正确用力、呼吸，以促进产程进展。宫缩间歇期可适度给产妇喂食和喝水以补充体力。胎头拔露时助产士指导产妇正确呼吸，并指导其正确应用腹肌力量，以促进阴道逐渐扩张。宫缩时指导产妇收敛扩展阴道力度，以免因用力过猛造成会阴撕裂。胎头着冠后，助产士食指和无名指按压胎头枕部，以控制胎头娩出速度，避免产道损伤。

1.3.2 观察组 实施硬膜外麻醉无痛分娩：建立静脉通道补液，宫口开至约3 cm 时左侧卧位进行硬膜外穿刺，于L2～3间进行穿刺，穿刺成功后将硬膜外导管送入3～4 cm，之后于硬膜外注射0.5 μg/ml 枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 m1∶50 μg）和0.1%的罗哌卡因（AstraZeneca AB，批准文号H20020248，规格：100 mg：10 ml）1.5 ml 混合液，观察5min 无不良反应，硬膜外注射上述混合液10 ml，30 min 连接自控硬膜外镇痛泵，调节锁定时间为15 min，宫口全开时暂停给药。会阴侧切即缝合时继续给药，分娩结束后拔除硬膜外麻醉导管。

1.4 观察指标 比较两组分娩方式、各产程（第一、第二、第三产程）时间、产中和产后24h 疼痛评分、母婴分娩并发症（胎儿窘迫、新生儿窒息、宫颈裂伤、会阴损伤、产后出血、尿潴留）发生情况。疼痛评分[12]：采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，分为无痛、轻度、中度以及重度，依次记为0、1～3、4～6、7～10 分，评分越高疼痛度越大。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究的数据进行统计学处理，计量资料使用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料使用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；P＜0.05 说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较 观察组阴道自然分娩率高于对照组，剖宫产分娩率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组阴道助产分娩率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组分娩方式比较[n（%）]

2.2 两组各产程时间比较 观察组第一、第二产程时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组各产程时间比较（）

表2 两组各产程时间比较（）

2.3 两组疼痛评分比较 观察组产中、产后24h VAS均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疼痛评分比较（，分）

表3 两组疼痛评分比较（，分）

2.4 两组母婴分娩并发症发生率比较 观察组胎儿窘迫和新生儿窒息发生率低于对照组，产妇宫颈裂伤、会阴损伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产后出血、尿潴留发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组母婴分娩并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

初产妇分娩时由于宫颈扩张、子宫收缩、骨盆挤压及扩张等都会造成剧烈的疼痛，而引起不良应激反应[13]。无痛分娩在一定程度减轻产妇疼痛，以促进产程的顺利进展[14]。硬膜外麻醉方式对胎盘影响较小，不会产生运动阻滞[15]。常用的麻醉药物罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药物，具有起效快，阻滞时间长的优点[16]。舒芬太尼属于人工合成的舒芬尼衍生物，脂溶性高，可以于多种阿片受体结合，残留药物对胎儿和母体影响小[17]。但是硬膜外麻醉对初产妇分娩疼痛程度、产程进展及分娩结局的影响的尚存在争议[18]。

本研究结果显示，观察组阴道自然分娩率高于对照组，剖宫产分娩率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组阴道助产分娩率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示硬膜外麻醉可提高初产妇自然分娩率，降低剖宫产率，一定程度改善分娩方式，该结论与翁晓英等[19]的报道基本一致。同时观察组第一、第二产程时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），第三产程两组时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明采用硬膜外麻醉可缩短第一和第二产程，促进产程的顺利进展，避免产程延长，一定程度避免因产程延长造成的不良妊娠结局。分析认为可能是由于硬膜外麻醉可减轻产妇疼痛，促进产妇的积极配合，进而促进产程快速进展，从而缩短第一和第二产程时间[20]。同时观察组产中、产后24h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示可降低产中和产后24h 疼痛，减轻疼痛不良应激反应。硬膜外麻醉可减轻产妇疼痛，避免疼痛剧烈心率恐惧，从而积极配合医护正确指导。此外。观察组胎儿窘迫和新生儿窒息发生率低于对照组，产妇宫颈裂伤、会阴损伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组产后出血、尿潴留发生率与对照组比较（P＞0.05），提示应用硬膜外麻醉可降低胎儿窘迫和新生儿窒息发生率，预防产妇宫颈和会阴损伤，提高母婴分娩安全性。因为，硬膜外麻醉可显著减轻初产妇疼痛，从而不影响分娩时的宫缩和产程进展，进一步避免产程延长造成的宫内窘迫。同时疼痛减轻可减轻产妇耗氧量和体力消耗，进而促进产程顺利进行，预防因体位和配合不利造成的宫颈裂伤和会阴损伤。

综上所述，硬膜外麻醉可减轻初产妇分娩疼痛程度，促进产程进展，改善分娩解决，提高自然分娩率，降低胎儿宫内窘迫和新生儿窒息率，提高母婴安全，是一种有效、安全的麻醉方式。