杜志勇 郭跃华
急性重症胆管炎病情进展迅速,生命体征不稳定,很快进入感染性休克。此时,只有迅速实施胆道引流才能阻断病情进展,挽救病人生命。开腹手术创伤大,病人不能耐受。内镜下胆道引流手术具有快捷、微创的优势[1],但通常需在装有X线监视的内镜手术室进行,病人处于影响呼吸循环功能的俯卧位下进行。ICU的病人往往病情危重,不宜搬动,也不能耐受俯卧位。我科采用仰卧位无X线监视下ICU床边急诊ENBD治疗急性重症胆管炎合并感染性休克病人,取得良好疗效。现报道如下。
2012年1月~2018年6月我院ICU收治急性重症胆管炎合并感染性休克病人31例,男19例,女12例。年龄34~91岁,中位年龄65岁。胆总管结石29例,胆总管下段肿瘤2例。合并呼吸功能衰竭6例,凝血功能障碍(即凝血酶原时间延长1.5倍或以上)11例。均入住ICU后6小时内急诊床边无X线监视下行ENBD。
表1 31例病人基本资料
纳入标准:(1)符合急性重症胆管炎诊断标准[2]。 (2)感染性休克,需升压药物维持血压。(3)肝外胆管梗阻。排除标准:肝内胆管梗阻;胃-空肠吻合术后;上消化道狭窄,内镜不能通过。
1.手术方法:病人仰卧位,头偏向左侧。若病人合并呼吸功能衰竭,则行气管插管,静脉全身麻醉。若无呼吸功能衰竭,则静脉给予丙泊酚镇静,必要时行气管插管。经口置入十二指肠镜达十二指肠乳头,置入切开刀和导丝进行插管,当导丝突破进入管道后跟进切开刀,注射器抽吸出胆汁,可证实胆管插管成功。若无胆汁,则重新插管,直至进入胆管。留置导丝,沿导丝置入鼻胆管,撤镜。鼻胆管接引流袋,观察引流液体并计量。
2.观察指标:(1)手术成功率:手术成功是指术后经鼻胆管胆汁流出通畅。手术成功例数与总例数的比值为手术成功率。记录手术时间,记录术前气管插管例数,术中气管插管例数。(2)体温:术前、术后第1天和术后第2天最高体温等于或高于39 ℃的病人例数。(3)心率:术前、术后第1天和术后第2天最快心率等于或高于100次/分的病人例数。(4)血压:术前、术后第1天和术后第2天使用升压药物的病人例数。(5)白细胞计数:术前、术后第1天和术后第2天白细胞计数≥20×109/L的例数。(6)总胆红素:术前、术后第3天、术后第5天总胆红素≥100 μg/L的例数。(7)术后并发症:ENBD术后出现内镜手术相关并发症的例数。(8)治愈率:治愈是指急性重症胆管炎经鼻胆管引流后生命体征稳定,并且炎症和黄疸消退。治愈率是指治愈的病人例数与总病人例数比值。
采用SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料用例(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
1.手术成功率和治愈率:31例病人均成功放置鼻胆管,术毕胆汁引流通畅,手术成功率100%。29例治愈,治愈率93.5%,2例死亡,死亡率6.5%。平均手术时间为(27.23±7.13)分钟。
6例病人术前合并呼吸功能衰竭行气管插管,9例病人手术时给予镇静药物后出现呼吸功能障碍,行气管插管后完成手术。16例病人不需气管插管。
2.体温:术前、术后第1天和术后第2天最高体温等于或高于39 ℃的病人例数分别为27例、2例和1例。占比分别为87.1%、6.5%和3.2%。术后第1天和术后第2天与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人体温显著性降低。
3.心率:术前、术后第1天和术后第2天最快心率≥100次/分的病人例数分别为31例、8例和3例,占比分别为100%、25.8%和9.7%。术后第1天和术后第2天与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人心率显著性降低。
4.血压:术前、术后第1天和术后第2天使用升压药物的病人例数分别为31例、10例和2例,占比分别为100%、32.3%和6.5%。术后第1天和术后第2天与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人血压显著性回升。
5.白细胞计数:术前、术后第1天和术后第2天白细胞>20×109/L的病人例数分别为28例、12例和4例。占比分别为和90.3%、35.5%和12.9%。差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人白细胞计数显著性下降。
6.总胆红素:术前、术后第三天和术后第五天总胆红素大于100 μmol/L的病人例数分别为29例、12例和7例。占比分别为93.5%、38.7%和22.6%。术后第三天和术后第五天与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人黄疸显著性下降。
7.术后并发症:本组病人均未出现内镜手术相关并发症,并发症发生率为0。
8.后续治疗情况:急性重症胆管炎治愈后29例病人均根据病因给予了后续治疗。其中17例病人行再次ERCP,成功取石。1例胆总管恶性梗阻行内镜胆道金属支架置入术。11例病人行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术。
内镜下鼻胆管引流术作为快捷、可靠的胆道引流方法,被越来越多的内镜医生和肝胆外科医生认同和运用[3]。常规情况下,ENBD是在X线监视下完成。首先,需要胆道造影证实胆管插管成功,导丝进入胆管;其次,需要在X线监视下边退镜边留置鼻胆管,保证鼻胆管始终位于胆管内,在退镜过程中没有从胆管内脱出。我们一方面通过回抽出胆汁的方式证实胆管插管成功;另一方面,通过总结在X线监视下放置鼻胆管的操作经验,掌握了无X线监视下边退镜边留管的技巧。两者结合可以在无X线监视下完成ENBD。摆脱了笨重的X线机和特定的防护设施的束缚,可以在病人床边实施ENBD,使ENBD成为灵便的胆道引流手段,扩展了其应用范围[4]。
常规ERCP操作时病人均取俯卧位。俯卧位虽然符合人体生理结构,术者易于操作。但是俯卧位影响病人的呼吸和循环功能,也不利于医生观察病情。急性重症胆管炎合并感染性休克病人病情危重,生命体征不稳定,不能耐受俯卧位下内镜治疗[5]。但是,仰卧位增加了胆管插管难度,要求术者具有熟练、灵活的插管技术。术者通过右旋内镜手柄以及向右转身,甚至完全背对病人来克服仰卧位时内镜的偏移,完成选择性胆管插管[6]。张鲁阳等[7]报道26例仰卧位ERCP,25例成功,仅1例需要变换为俯卧位。本组31例病人,全部成功完成ENBD,表明仰卧位、无X线监视下、床边实施ENBD对于有经验的ERCP医生是可行的。
危重病人生命体征不稳定,实施胆道引流手术时,不仅要求创伤轻、快捷有效,还要求手术过程中给予密切监护,必要时采取抢救措施。ICU内监护和抢救设施齐备,手术过程中有专科医生管理病人。本组中6例病人术前因呼吸衰竭已行气管插管呼吸机辅助通气。8例病人在给予镇静药物后出现呼吸抑制,即刻行气管插管上呼吸机后继续手术。1例病人进镜后出现呼吸抑制,即刻撤镜行气管插管上呼吸机后第二次进镜,ENBD成功。相反,内镜手术室通常缺乏监护和抢救设备,又缺乏专科医生管理病人生命体征,尤其在急诊情况下,手术风险非常大。本组15例病人在气管插管下完成ENBD,表明ICU能为危重病人安全实施内镜手术提供最大保障[8]。
内镜下胆道引流方式主要有两种,鼻胆管外引流和塑料支架管内引流。对于急性胆管炎,鼻胆管引流具有以下优点:(1)避免肠道细菌逆行进入胆管,加重感染;(2)鼻胆管外引流易于观察胆汁引流情况;(3)病情稳定后可经鼻胆管行胆道造影,了解胆道梗阻原因,利于下一步的病因治疗;(4)留置的鼻胆管有利于下一步的腹腔镜胆总管切开取石,一期缝合手术[9]。
本组平均手术时间仅27.23分钟,胆管插管成功后,可见脓性胆汁快速从乳头开口涌出,胆道高压即刻缓解,病情迅速得到控制。ENBD术后病人高热消退,心率和血压恢复平稳,炎症反应减轻,黄疸快速下降[10]。表明仰卧位无X线监视下ENBD简捷有效,能使急、危、重症病人迅速转危为安。本组29例病人治愈,治愈率93.5% 。2例病人死亡,1例为晚期肿瘤恶病质病人,另1例病人术前发生心跳骤停,心肺复苏后行ENBD,术后急性胆管炎缓解,但因心脏停跳时间长,脑死亡,放弃治疗。
重症感染病人多合并凝血功能障碍,本组11例,占比35.5%。PTCD或开腹手术均有较高的出血危险,多需纠正凝血功能后才能实施。ENBD经自然通道,术前不需纠正凝血功能障碍,避免了因纠正凝血功能而延迟的抢救时间。本组无1例术后出血,ENBD成功后重症感染得到控制,凝血功能快速恢复正常,表明ENBD的手术安全性高。
综上所述,仰卧位无X线监视下在ICU床边急诊行ENBD,不需笨重的X线机,不需搬动病人,不需摆放体位,不需纠正凝血功能,经自然通道实施手术,是对病人干扰最小,创伤最轻、最灵便的胆道引流方法,在熟练掌握内镜操作技巧的前提下,尤其适用于急诊状态。ENBD成功后胆道梗阻即刻解除,病情可迅速转为平稳,本组治愈率93.5%。因此,本方法可作为急性重症胆管炎合并感染性休克病人的治疗方法之一。
由于本组病例数有限,ENBD均获得成功,并且未发生术后并发症,但不能排除随病例数增加,ENBD不成功或出现ERCP术后并发症的可能。胆管插管技术是本方法的核心,需要术者在常规ERCP手术中积累经验,提高胆管插管成功率。