肺康复在急性重症脑损伤机械通气患者中的干预效果分析

赵晶，段冉，孙鹤，吴世龙，丁伟英

（北京市石景山医院重症医学科，北京 100043）

脑损伤属于神经损伤疾病，重症患者可危及生命，因此对于急性重症脑损伤患者，早期需行机械通气治疗，以改善其意识状况，为治疗提供时间。但机械通气的应用会影响患者的呼吸功能，降低膈肌移动度，使其产生呼吸机依赖，并发呼吸机相关性肺炎（VAP）。肺康复可通过改善周围肌肉力量，提高呼吸肌力量，改善肺部症状，优化肺部功能。目前，临床多将肺康复应用于慢性肺部疾病患者中[1-2]，而重症机械通气患者的肺康复方案尚无统一标准[3]。基于此，本研究选取我院2019 年1 月—2020 年12 月收治的42例急性重症脑损伤机械通气患者为对象，通过分组对照探讨肺康复的应用效果，以期为该类患者的肺康复方案提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的急性重症脑损伤机械通气患者42 例为研究对象，2019 年1—12 月入院的20 例为对照组，2020 年1—12 月入院的22 例为研究组。对照组中男13 例，女7 例；年龄23～78 岁，平均（49.56±4.83）岁；合并症：高血压8 例，糖尿病6 例，高脂血症6 例；脑损伤类型：脑外伤11 例，脑卒中9 例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～11 分，平均（8.39±0.64）分。研究组中男15 例，女7 例；年龄21～79 岁，平均（50.38±5.08）岁；合并症：高血压10 例，糖尿病7 例，高脂血症5 例；脑损伤类型：脑外伤12 例，脑卒中10 例；GCS 评分6～10 分，平均（8.05±0.23）分。两组患者的各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经伦理委员会批准后实施。

纳入标准：（1）首次发作，经颅脑CT 或MRI 确诊；（2）发病后24 h 内入院；（3）年龄≥18 岁；（4）使用呼吸机辅助呼吸，呼气末正压≤10 cmH2O，吸入氧浓度≤60%；（5）患者及家属签署知情同意书。

排除标准：（1）合并心、肺、肝、肾疾病者；（2）呼吸机对抗者；（3）精神异常者；（4）上呼吸道手术、肺部分切除者；（5）存在其他肺康复治疗禁忌证者；（6）合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

对照组采用常规治疗。待患者生命体征稳定后，使用常州思雅医疗器械有限公司生产的YS8001 手持式多频振动排痰仪进行物理治疗，每次10 min，每天2 次；餐前30 min 及餐后2 h 均进行拍背，每次3 min，顺序是从下到上，从外到内；根据患者的恢复情况行床上被动活动、肌力及关节活动度训练等，每次10 min，每天2 次。

研究组采用常规治疗联合肺康复。常规治疗同对照组。肺康复前，需告知患者训练的重要性，提高其配合度，具体训练如下：（1）胸廓活动度训练。康复治疗师辅助患者做上肢前屈、外展、扩胸动作，每次30 min。患者自主训练时，可进行负重训练，如手握哑铃或沙袋等。（2）呼吸肌训练。①腹式呼吸。对于昏迷患者，在其吸气（腹部膨隆）时对腹部施加适当阻力，帮忙引出自主呼吸；对于清醒患者，在前1～2 d 时需康复治疗师指导，嘱患者一手放置于腹部，吸气时腹部膨隆，施加适当的阻力，呼气时腹部回收，如此重复10 min。待患者掌握腹式呼吸后，可在其腹部放置沙袋（重量自0.5 kg 逐渐增加直至2 kg），进行加强训练。②膈肌刺激，帮助有效咳嗽。康复治疗师大拇指置于患者剑突下，在其呼气时手指向后上方压，在患者转为吸气的瞬间，迅速向上方加压刺激膈肌，每次30 min。在患者咳嗽时，向内、向上压迫腹部，向上推膈肌，辅助咳嗽。③气道廓清技术，辅助呼吸。康复治疗师双手置于患者胸壁，吸气时随其慢慢上抬，呼气时在痰鸣音听诊明显部位快速高频振动，帮助患者把细小气管内的痰液往大气管方向推动，每次30 min。康复治疗师双手置于患者胸廓，吸气时随其慢慢上抬，呼气时慢慢下压，以辅助呼吸。上述肺康复治疗每天2 次。需要注意的是，在进行呼吸肌训练时，应根据患者的气道、病情及耐受程度动态调整强度。

1.3 观察指标

比较两组的膈肌移动度及肺功能，记录机械通气时间、ICU 住院时间、呼吸机相关性肺炎发生情况。

膈肌移动度：于治疗前及治疗7 d 后分别测定。嘱患者取仰卧位，采用迈瑞Z50BW 便携式彩色多普勒超声进行检测。将探头置于患者右肋缘下的右腋前线与右锁骨中线的中点，探头斜向头侧，测量其平静呼吸状态下的膈肌移动度。

肺功能：于治疗7 d 后测定。采用日本株式会社ST-130 肺通气功能测定仪检测患者的第1 秒用力呼气容积（FEV1）、1 秒率[FEV1/用力肺活量（FVC），正常值83%]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。膈肌移动度、肺功能等计量资料用（）表示，采用t 检验；性别、并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸机相关性肺炎发生率比较

研究组、对照组分别有1 例、7 例发生呼吸机相关性肺炎，发生率分别为4.55%、35.00%，研究组呼吸机相关性肺炎的发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.481，P=0.034）。

2.2 机械通气时间、ICU 住院时间比较

研究组机械通气时间及ICU 住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组机械通气时间、ICU 住院时间比较[（），d]

表1 两组机械通气时间、ICU 住院时间比较[（），d]

2.3 治疗前、后膈肌移动度比较

治疗前，两组的膈肌移动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d 后，两组的膈肌移动度均高于治疗前，且研究组的膈肌移动度高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前、后膈肌移动度比较[（），cm]

表2 两组治疗前、后膈肌移动度比较[（），cm]

2.4 治疗7 d 后肺功能比较

治疗7 d 后，研究组的FEV1、FEV1/FVC 水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗7 d 后肺功能比较（）

表3 两组治疗7 d 后肺功能比较（）

3 讨论

肺康复的最新定义是以循证医学为基础，多学科参与的肺部功能康复训练。本研究主要探讨肺康复对急性重症脑损伤机械通气患者膈肌移动度、肺功能、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎、ICU 住院时间的影响[4]。

膈肌是一种重要的呼吸肌，可完成平静呼吸时2/3的肺通气功能，具有持续节律主动运动的特性，这一特性导致其更容易因被动活动而受损。而机械通气可导致膈肌收缩功能障碍，进而延长呼吸机的应用时间，形成恶性循环。有研究指出，机械通气延长1 d，膈肌厚度降低6%，肌纤维横截面积减少4%左右，膈肌功能降低[5-6]。膈肌移动度可反映膈肌的收缩功能，该指标减少提示膈肌疲劳或功能障碍。在本次研究中，两组治疗前的膈肌移动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d 后，两组的膈肌移动度均提高，且研究组膈肌移动度高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果表明，肺康复能够提高患者的膈肌移动度，这是由于肺康复中的膈肌刺激能够缓解膈肌疲劳，改善其收缩功能，维持患者的自然负压呼吸，缓解机械通气造成的膈肌收缩功能障碍。另外，在本次研究中，膈肌移动度的测定是在右侧，这是由于在进行超声观察时，左侧受胃内容物、肠肺内气体的干扰、脾脏窗口较肝脏小，膈肌的显像没有右侧清楚，因此，右侧膈肌移动度的变化值对机械通气患者的撤机预测具有更高的准确性。

呼吸机相关性肺炎是机械通气48 h 后至拔管后48 h 内出现的肺炎，是机械通气过程中最常见且严重的并发症之一，极易造成脱机困难，延长住院时间，甚至威胁患者生命，因此对于机械通气治疗患者，需重点预防呼吸机相关性肺炎的发生[7-8]。在本次研究中，研究组中康复治疗师会帮助患者进行有效咳嗽，可促使肺内痰液排出体外，预防肺部感染，降低呼吸机相关性肺炎的发生率；加之肺康复的实施能够缩短呼吸机的应用时间，也能够减少呼吸机相关性肺炎的发生，故研究组的呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

腹式呼吸可增加肺容积，缓解呼吸困难症状，缩短机械通气时间，而气道廓清技术及辅助呼吸能够提高患者的呼吸功能，其他的肺康复手段也可促进患者的病情康复，缩短其ICU 住院时间[9]。故研究组的机械通气时间、ICU 住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

肺功能可反映患者的肺通气及换气功能[10]，本次研究结果显示：治疗7 d 后，研究组的FEV1、FEV1/FVC 水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），这一结果提示肺康复能够改善患者的肺功能，这是肺康复中胸廓活动度训练、呼吸肌训练联合应用的结果。胸廓活动度训练可拓宽膈肌移动幅度；腹式呼吸可促进排出功能残气，改善气体交换功能，提高呼吸肌与腹肌张力；气道廓清技术可辅助呼吸，进而改善肺部呼吸功能。

综上所述，将肺康复应用于急性重症脑损伤机械通气患者中，可提高膈肌移动度，改善肺功能，降低呼吸机相关性肺炎发生率，促进康复，进而缩短机械通气时间及ICU 住院时间，值得临床推广使用。