快速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用研究

李守超，孙菲菲，刘铁，李梅，崔景利

（潍坊市人民医院肛肠外科，山东潍坊 261041）

结直肠癌是普外科常见的消化道恶性肿瘤，临床多采用开腹手术的方式进行治疗，但该术式对患者机体的创伤性较大，从而延长了其恢复时间。近年来，随着腹腔镜技术的不断完善，其在临床的应用范围也越来越广泛。腹腔镜具有微创的优势，应用于结直肠癌的治疗中可进一步降低对患者的创伤，加快其恢复速度，受到了患者及家属的肯定[1]。快速康复外科通过整合围术期循证医学证据，优化各项干预措施，可有效降低创伤应激、加快器官功能恢复速度，控制并发症发生并缩短住院时间。基于此，本研究选取2021 年6—12 月潍坊市人民医院肛肠外科收治的60 例结直肠癌患者为对象，通过分组对照，探究快速康复外科联合腹腔镜手术在结直肠癌患者中的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择潍坊市人民医院肛肠外科收治的60 例结直肠癌患者为研究对象。纳入标准：符合《结直肠癌早期诊断与治疗》[2]中的相关诊断标准；年龄18～80 岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级I～Ⅱ级，心功能I～Ⅱ级；术前血清白蛋白（ALB）≥30 g／L；均拟于全麻下接受限期结直肠癌手术。排除标准：患有糖尿病、消化道梗阻等疾病者；孕期女性；术前24 h 内服用对胃肠道分泌及排空有影响的药物者；术前行放化疗，肿瘤多发或转移或侵犯其他脏器者。随机将所有患者分为两组，每组30 例。快速康复组中有男性18 例，女性12例；年龄20～80 岁，平均年龄（65.14±6.27）岁；美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟结直肠癌TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期7 例；右半结肠切除6 例，左半结肠切除2 例，乙状结肠切除4 例，直肠前切除18 例。传统治疗组中有男性17 例，女性13 例；年龄18～76 岁，平均年龄（62.09±4.22）岁；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期8 例；右半结肠切除4 例，左半结肠切除3 例，乙状结肠切除6 例，直肠前切除17例。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。本研究已通过我院伦理委员会批准，患者对本研究知情且签署知情同意书。

1.2 方法

传统治疗组采用常规干预。具体如下：术前对患者进行常规教育，说明疾病的情况和治疗方法，嘱其术前流质饮食，提前做好肠道准备。术中常规使用胃管、导尿管，并进行腹腔引流。术后待肠道恢复后移除胃管，给予患者饮食支持，并在术后5 d 移除导尿管。

快速康复组采用快速康复干预。具体如下：（1）术前：①心理支持。医护人员在术前与患者进行交流，说明手术具体内容和护理方案，以改善患者的负面情绪，促使镇痛方案顺利实施，提高患者的手术配合度。②机械性肠道准备会提高术后吻合口漏的发生风险，故在术前应适当减少肠道准备、术前用药及洗肠处理。③嘱患者摄入适量的碳水化合物，以促使机体进入合成代谢状态，从而避免胰岛素抵抗情况的发生，维持机体平衡。（2）术中：①通过使用短效麻醉药、降低阿片类药物使用剂量、硬膜外麻醉及神经阻滞方案等降低患者的术后应激。②微创操作：合理选择手术切口，充分辅助腹腔镜等相关技术，以改善炎症反应，缓解疼痛，降低患者的恢复时间，最大程度减少并发症的发生。③术中保温：利用空气加热器调节手术室温度，并使用加温床垫对手术台进行保暖处理，对于需要输液的患者，需提前对液体进行加温，注意术中需保证患者头部及上肢的温度。选择温度适宜的生理盐水进行腹腔冲洗，最大程度减少手术影响，确保各脏器功能处于正常状态，促进患者术后恢复。④液体治疗：限制补液量在2 500 mL 内，以降低并发症发生风险，维持胃肠道正常功能，缩短恢复时间。在补液过程中，可辅助人工胶体来确保合理范围内的血流动力学，改善微血管血流，维持正常细胞氧气供给。另需注意的是，输血操作可能会提高感染的风险，故在输血方面应当严格限制。（3）术后：①引流管护理。根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管及腹腔引流管等，因管道的长期使用会影响肺部、泌尿系统功能，增加并发症发生率，限制患者的活动，不利于早期康复运动。②早期运动。术后尽早指导患者进行床上运动，并根据其恢复情况嘱其尽早下地活动，以避免长时间的卧床造成的肌肉萎缩，降低静脉血栓和感染的风险。③早期进食。结合患者的恢复情况，术后1 d 可口服清流质食物，术后3～4 d 可恢复半流质饮食，之后应尽早恢复正常进食，以纠正胃肠道功能，避免因禁食时间过长导致机体功能紊乱。④术后恶心、呕吐及肠梗阻的防治。对于存在上述症状者，可给予其止吐药进行对症治疗，以降低应激反应，提前进食时间。⑤术后镇痛。患者的疼痛会进一步加重应激反应，使其难以在早期进行康复运动，故术后有效镇痛是加快康复速度的基础。对于疼痛较轻者可使用小剂量阿片类止痛剂，疼痛严重者可采用连续硬膜外镇痛。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的术后情况，包括首次下床活动时间、肛门排气时间、恢复饮食时间及术后住院时间。统计两组患者的术后并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、尿路感染、肠粘连等。（2）对比两组患者手术前及手术后（干预1 周后）的应激反应指标，包括白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）。（3）对比两组患者手术前及手术后（干预1 周后）的免疫指标，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。住院时间、肛门首次通气时间等计量资料用（）表示，采用t 检验；性别、并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后恢复情况比较

快速康复组的首次下床活动时间、肛门排气时间、恢复饮食时间及术后住院时间均短于传统治疗组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的术后恢复情况比较（）

表1 两组患者的术后恢复情况比较（）

2.2 两组患者的并发症发生情况比较

快速康复组的并发症发生率低于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者手术前后的应激反应指标水平比较

术前，两组的WBC、CRP、IL-6 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，快速康复组的WBC、CRP、IL-6 水平均低于传统治疗组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后的应激反应指标水平比较（）

表3 两组患者手术前后的应激反应指标水平比较（）

2.4 两组患者手术前后的免疫指标水平比较

术前及术后，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后的免疫指标水平比较（）

表4 两组患者手术前后的免疫指标水平比较（）

3 讨论

快速康复外科作为一种新型的围术期干预方式，对术前宣教较为重视，并强调使用微创和先进的麻醉技术，结合患者具体情况，为其制定全面的恢复计划，加快术后恢复速度。快速康复外科的涉及面较广，其中包含了多个学科的相关知识，要求多学科协同合作，并带动患者和家属参与到其中[3]。

传统的围术期干预缺乏对患者应激水平的重视，从而延长了胃肠功能恢复时间。而快速康复外科旨在降低应激反应，可确保患者内环境稳定，从生理、心理及社会医学等多个角度促进患者的术后恢复。快速康复外科能够有效控制应激反应，并加快体液免疫功能恢复，可降低术后感染等并发症的发生率，加快胃肠道功能的恢复速度，缩短住院时间。腹腔镜手术作为微创手术的一种，可在一定程度上减少对患者的创伤，配合快速康复外科理念干预，可进一步缩短患者的住院时间和恢复时间。本研究中，快速康复组患者在腹腔镜微创治疗的基础上采用快速康复干预，改变了传统围术期干预的理念，无需等待术后4～5 d 肠道通气或排泄恢复正常后才恢复饮食，而是建议在术后1 d 即可开始口服清流质食物，术后3～4 d 即可恢复半流质饮食，以减少静脉输液量。和传统治疗方案对比，快速康复干预缩短了手术中导管的拔除时间，能有效减少患者所承受的痛苦，提高其舒适度[4-5]。快速康复干预特别强调在术中全身麻醉的同时加用硬膜外麻醉，并留置硬膜外导管在术后48 h 内进行持续给药止痛，应用中胸段硬膜外神经阻滞麻醉，可阻断交感神经兴奋，减轻创伤应激反应[6]。患者在充分止痛的情况下，术后第1 天即可离床活动，早期下床活动不仅能促进机体合成代谢，还有利于患者的体力恢复及营养补充，尽量避免吗啡等阿片类止痛药的应用，减少术后肠麻痹的发生[7]。此外，快速康复外科还包含多项干预措施，涵盖术前、术中及术后。术前思想准备的落实能提高患者的认知水平，有助于减轻其心理压力，而减少不必要的肠道准备及术前用药，术前应用碳水化合物能够减轻胰岛素抵抗情况，改善蛋白质代谢，促使机体维持正常功能；术中做好保温并采用微创操作，可最大程度减少应激反应对患者所造成的影响，减少并发症的发生；术后积极进行引流管管理，并指导患者早期下床活动，可加快机体功能的恢复，早期进食可促进胃肠功能恢复，合理的术后镇痛措施能进一步减少应激反应和肌肉痉挛[8-9]。上述措施的应用，可加快患者的术后恢复，减少并发症，调节应激反应水平，改善机体炎症因子表达[10]。本研究结果显示，干预后，快速康复组的各项术后恢复时间均短于传统治疗组，并发症发生率低于传统治疗组，各项应激反应指标水平均低于传统治疗组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，腹腔镜结直肠癌手术中采用快速康复外科干预，可降低并发症发生率，加快患者的恢复速度，并减少应激反应的发生，值得研究和借鉴。