长托宁于全麻无抽搐电休克治疗中安全性及有效性的分析

李晓月，臧向阳，胡静萍，周少丽

（中山大学附属第三医院麻醉科，广东广州 510630）

无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）是指在传统电休克基础上经过改良，利用现代复合麻醉技术，使患者在安睡和肌肉完全松弛的状态下，利用短暂适量的电流刺激大脑，诱发皮层产生广泛放电现象的一种抗精神病疗法［1-2］。目前，常用的MECT治疗前麻醉用药为长托宁和阿托品，两者都是抗胆碱能药物，可抑制手术麻醉时气道分泌物的增加，降低术后呼吸系统并发症的发生率。阿托品作为术前常用药，在M 胆碱能受体作用中选择性低，常可引起患者心率增加。长托宁又名盐酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，PHC），是一种长效抗胆碱药，可选择性作用于M1、M3 受体，而对M2 受体作用较弱，对心率及心肌耗氧量影响较小［3-4］。关于两者在MECT 中较为全面的评估对比尚未报道。本研究选取中山大学附属第三医院2021 年10～2021 年12 月期间行MECT 的患者，共104例，旨在通过研究长托宁与阿托品在MECT 中对麻醉效果和血流动力学的影响，评估其安全性与有效性，为临床MECT 术前用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择本院2021 年10 月～2021 年12 月接受MECT 治疗的精神病患者104 例为研究对象，其中男性29 例，女性75 例，年龄14～59 岁，平均（22.8±9.8）岁，体质量40.4～118 kg，平均为（60.06±13.79）kg；所有患者或其监护人均签署知情同意书。本研究已得到中山大学附属第三医院伦理委员会批准（中大附三医伦［2020］02-057-01）。纳入标准：患者诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）的标准，且具有以下至少1 项症状：严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者；极度兴奋躁动、冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。排除标准：①BMI≥35 kg∕m2；②ASA≥Ⅲ级；③大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变；④最近的颅内出血；⑤心脏功能不稳定的心脏病；⑥出血或不稳定的动脉瘤畸形；⑦视网膜脱落；⑧嗜铬细胞瘤；⑨导致麻醉危险的疾病（如严重呼吸系统与肝肾疾病、截瘫，上下运动元神经损伤，大面积烧伤，高血钾等）；⑩存在长托宁、阿托品禁忌症患者如青光眼患者、前列腺肥大者、高热患者等。根据随机数字表法，将所有患者随机分为观察组（OG）和对照组（CG），各52例。

1.2 实验设计

研究采用随机双盲对照研究以避免受试者和操作者的偏倚。所有获取随机码、患者分组、标记等均由1 名不知实验目的、方法等具体内容的护士负责，数据采集与统计均由对患者分组情况不知情的采集人员及统计人员负责。

1.3 麻醉方法

两组术前8 h 禁食，4 h 禁水，手术前建立静脉通路，连接心电监护，记录观察收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导前15～20 min 静脉推注抗胆碱能药物，其中观察组予长托宁（锦州奥鸿药业有限责任公司，1 mL：1 mg，国药准字H20020606），0.007 mg∕kg，静脉注射，对照组予阿托品（河南润弘制药股份有限公司，1 mL：0.5 mg，国药准字H41020324），0.007 mg∕kg，静脉注射（本研究中长托宁与阿托品最大给药剂量为0.5 mg∕次，最小给药剂量为0.35 mg∕次，即对于体质量超过70 kg 的患者统一给药0.5 mg，对于小于50 kg 的患者，为保证药物效能，统一给药0.35 mg。）；麻醉诱导按照患者的体质量，给予静注1.5 mg∕kg 的丙泊酚，等待患者角膜反射消失（必要时追加合适剂量的丙泊酚20～30 mg），给予静注琥珀胆碱0.7 mg∕kg（必要时追加药物至总剂量1 mg∕kg），患者肌肉松弛、腱反射消失或者减弱，给予通电治疗，电疗后即刻及转出复苏电疗室前，吸引口腔和咽喉部分泌物。等待患者恢复自主呼吸（潮气量大于5～6 mL∕Kg，呼吸频率8～10 次∕分，患者面罩或者鼻导管吸氧SPO2＞95%，口腔分泌物吸引干净），指导转运患者至麻醉后复苏室（PACU），进行进一步的监护和吸氧。

1.4 观察指标

①比较两组麻醉前后血流动力学指标变化，分别于药物注射前、药物注射后、电刺激后（分别于电刺激后1 min、3 min、5 min时测量，取最高值），记录两组患者SBP、DBP、MAP 及HR 水平。②比较两组麻醉效果，记录两组患者电疗后即刻及至转出电疗室前口腔分泌物含量。③比较两组术中至MECT 后48 h 内不良事件发生情况，包括气道并发症、气道干预措施、苏醒期躁动、发热、肺炎、头痛、口干、视物模糊。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计数资料以n（%）表示，二分类变量组间比较采用χ2检验，有序多分类变量组间比较采用非参数检验；计量资料采用（）或M(P25～P75）表示，满足正态性检验且方差齐的计量资料组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的计量资料组间比较采用非参数检验；多次测量变量组间比较、组内比较采用重复测量方差分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者在性别、年龄、体质量、诊断等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组麻醉前后血流动力学指标变化的比较

两组患者组间比较，药物注射前，两组血流动力学比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；药物注射后与电刺激后，对照组心率均显著高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组血压无明显差异（P＞0.05）。

两组患者组内比较，3个时间点之间两组血流动力学（SBP、DBP、MAP 以及心率）的变化均具有显著差异（P＜0.001），进一步进行时间点的两两比较，药物注射后与药物注射前相比，观察组血流动力学无明显变化，对照组心率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；电刺激后与药物注射前后相比，两组患者SBP、DBP、MAP 以及心率均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.001；表2）。

表2 两组电休克治疗前后血流动力学变化比较Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT ［n，（）］

表2 两组电休克治疗前后血流动力学变化比较Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT ［n，（）］

1）Compared with that before drug injection，P ＜0.001；2）Compared with that after drug injection，P ＜0.001.After ECT：Measured at 1 minute，3 minutes and 5 minutes after electrical stimulation，and the highest value was selected.ECT：electroconvulsive therapy；OG：observation group；CG：control group.

进一步比较两组电刺激后与给药前的血流动力学的变化幅度，两组血压波动无明显差异（P＜0.05），对照组心率升高幅度显著大于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05；表3）。

表3 两组电休克治疗前后血流动力学变化幅度的比较Table 3 Comparison on amplitude of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT

2.3 两组麻醉效果比较

两组电疗后即刻及至转出复苏电疗室前，口腔分泌物含量无明显差异（P＞0.05；表4）。

表4 两组口腔分泌物含量比较Table 4 Comparison of content of oral secretion between the two groups ［n=52，n（%）］

2.4 两组不良事件发生情况比较

两组术中至MECT 后48 h 内，不良事件发生情况包括气道并发症、气道干预措施、苏醒期躁动、发热、肺炎、头痛、口干、视物模糊均无明显差异（P＞0.05；表5）。

表5 两组不良事件发生情况比较Table 5 Comparison of adverse events between the two groups ［n=52，n（%）］

3 讨论

无抽搐电休克（MECT）治疗是治疗情感障碍和精神分裂症的一种有效且安全的选择，尤其是对有强烈自伤、自杀行为和兴奋躁动患者治疗效果良好［2，5］。现代麻醉技术的引入，麻醉药物的不断改进使MECT 愈加安全有效［6］，并且随着术后加速康复外科（ERAS）理念的提出，麻醉学科不仅需保证临床麻醉安全有效，还需尽可能为患者提供舒适化医疗。合适的麻醉前用药，具有稳定患者情绪、减少口咽、呼吸道及胃液的分泌、降低反流误吸风险等作用，促进麻醉诱导过程平稳［7］。MECT 围术期由于去极化肌松药琥珀胆碱的应用、骨骼肌的去极化收缩和胃内压升高等因素诱发分泌物增加，同时增加了反流误吸的风险性［8］。此外，MECT 过程中激活自主神经系统（ANS）引起的心血管效应可能会导致严重的心脑血管不良事件，麻醉前抗胆碱能药物的使用可有效拮抗最初的副交感神经放电，并减少分泌物的产生，降低反流误吸的风险［9］。阿托品与长托宁是MECT 中主要的术前用药，关于两者在MECT中的作用比较目前报道较少。本研究旨在通过比较长托宁与阿托品在MECT中作为术前用药对麻醉效果和血流动力学的影响，评估其安全性与有效性，为临床MECT术前用药提供参考依据。

在本研究中，长托宁与阿托品两者对循环的影响有明显的差异，阿托品给药后可明显升高心率，且电刺激后，SBP、DBP、MAP 以及HR 变化幅度均较长托宁组大。这是由于虽同为抗胆碱药物，但是阿托品不具有选择性，而长托宁对M受体选择性高，可特异性对抗M1、M3 受体，而对心脏M2 受体作用较弱，并且保留了其负反馈调控乙酰胆碱释放的生理功能，因而对心率影响小，对心血管作用不明显，不会加快心脏跳动及增加心肌耗氧量，抑制腺体分泌的安全性更高［10］。

事实证明，长托宁的这种循环稳定优势在MECT 中尤为重要。尽管目前MECT 已经是一种非常安全且成熟的治疗方法，几乎没有绝对禁忌症，但医生和患者都必须意识到一些可能的不良事件，如心脑血管变化［11-12］。研究报道，ECT 不良反应多发生在ECT过程中或之后不久，其中心血管并发症是早期最常见的发病和死亡原因［13-15］。MECT对血压和心率有着显著影响。由于癫痫发作前迷走神经张力增加和癫痫发作期间及之后儿茶酚胺激增，在刺激和癫痫发作之间，可能会发生心动过缓或明显的心搏停止，癫痫发作后，又会出现心动过速和高血压［16］。这对于并存心脑血管基础疾病的患者来说无疑是巨大的危险因素，阿托品对心率的影响增加了MECT 诱发心动过速型心律失常、室颤、心肌缺血等严重心血管不良事件的发生风险［13，17］。而长托宁对心率的双向调节作用以及对器官的保护作用均证实了其在MECT 中的优势地位［3］。

值得注意的是，研究报道长托宁治疗剂量可出现口干、面红、皮肤干燥等不良反应，剂量加大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等［4］。本研究中我们调查了MECT 患者术后48 h 内不良反应发生情况，结果显示长托宁组与阿托品组差异无统计学意义。其中长托宁组出现了两例术后发热、肺炎，阿托品组仅出现一例发热，且长托宁组口干发生率较高，我们认为这可能与个体术前准备以及药物用量相关，将有待后续研究进一步证实。

综上所述，长托宁作为术前用药在MECT 中具有较好的抑制气道、口腔分泌物增加，降低反流误吸风险，术中有效拮抗副交感神经的作用。同时，相较于阿托品，长托宁因其特异的M 受体选择性以及器官保护作用又可避免心率加快、血压升高诱发的多种严重心血管不良事件的发生。故长托宁应用于MECT 安全指数更高，稳定血流动力学指标效果更好，且没有明显增加围术期躁动、发热、口干、视物模糊等不良反应，更适合作为MECT 麻醉前用药，可作临床推广应用。