乡村一体化对乡村医生角色压力的影响研究*——以山西省紧密型医共体为例

程蒙，李建涛 Δ,原效国，马阳阳，张含璇，魏美琪

(1.山西医科大学管理学院，山西 太原 030001；2.山西省卫生健康委员会)

角色压力指在组织环境中,员工的个体感知对角色期望、行为以及规范产生不一致、不确定性和矛盾心理导致的焦虑、烦躁等负面情绪[1]，是工作压力的重要来源之一。研究发现，角色压力过高会降低个体的工作满意度[2]，提高离职意愿[3]，损害健康[4]。目前，我国乡村医生存在工作满意度不高，人员流失严重，心理健康水平低的现象[5,6]，了解乡村医生角色压力情况，降低角色压力在这些现象中的作用是可行的、必要的。影响角色压力的因素包括个体因素、组织因素和社会因素[7]，“乡村一体化”改革是组织层面的重要影响因素。山西省在全省完成 “县乡医疗机构一体化”建设的背景下，部分地区进行了乡、村两级的一体化改革，村卫生室由乡镇卫生院管理，实行乡村医生“乡聘村用”制度。本研究旨在通过对山西省乡村医生角色压力的实证研究，了解紧密型县域医共体背景下乡村医生角色压力现状，分析“乡村一体化”改革对乡村医生角色压力的影响，以期为乡村医生队伍建设提供理论参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用多阶段整群抽样方法，以在村卫生室就职在岗的取得乡村医生执业资格的乡村医生为研究对象，在山西省卫生行政部门帮助下在山西省“县乡医疗机构一体化”改革示范县中选择了A、B、C三县，在被选择的县域内随机选择6～8个乡镇，对选择的乡镇所有村医进行调研。其中C县全县已完成“乡村一体化”改革；A县部分乡镇已实施“乡村一体化”管理，部分乡镇未实施；B县未进行“乡村一体化”改革。正式调研时间为2021年3月至2021年6月，通过实地走访的方式进行问卷调查和访谈，共发放问卷425份，按照空缺率超过10%和重复率超过70%剔除无效问卷8份，有效回收问卷417份，有效回收率为98.12%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法

采用问卷调查法收集数据，由经过统一培训并通过考核的课题组成员现场进行问卷调查，及时予以答疑指导，以保证填写正确。问卷内容主要包括两个部分：①乡村医生基本情况调查表，包括性别、年龄、学历、职称、工龄、月均收入水平和是否承担家庭农务工作。②角色压力量表。本研究选取学者李超平等翻译并修订的角色压力量表，该量表共3个维度13个条目，分别为角色冲突(3个条目)，指个人同时面对的多种角色期望时，执行某一角色期望与其他角色期望相抵触时产生的冲突；角色模糊(5个条目)，指个人自身或组织内外环境变化导致个体对角色期望认知和执行不清晰；角色超载(5个条目)，指个人因自身资源有限难以完成面临的多重角色期望[8]。采用Likert5点计分(1=非常不同意，5=非常同意)，角色模糊维度反向计分，其他维度正向计分。本研究中，角色压力量表的Cronbach's α系数为0.829，各维度Cronbach's α系数为0.859～0.922；表明量表内部一致性较好；KMO检验值为0.860(>0.7)，Bartlett's 球形检验χ2值为3653.398(P<0.05)，表明效度较好。

1.2.2 访谈法

实地调查过程中，每个乡镇随机选择3～4名乡村医生，对其进行访谈。访谈内容主要包括：工作内容、工作时间、村卫生室环境现状、辖区居民就医情况等。

1.2.3 统计学方法

采用Epidata3.1双录入建立数据库，利用Spss25.0软件进行描述性统计分析和多元线性回归分析。符合正态性检验及方差齐性检验的计量资料采用(x±s)进行描述，计数资料以相对数表示。采用单因素方差分析和多元线性回归分析比较角色压力及各维度得分。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

被调查的417名乡村医生中，男性217名(52%)，女性200名(48%)；年龄分组在41～50岁之间的人数最多，有191名(45.8%)；已婚者407名(97.6%)；学历水平总体较低，本科及以上学历者仅有15名(3.6%)；无职称者346名(83%)；工作年限以11～30年为主，共259名(62.1%)；收入水平低，月均收入在1000元以内的村医有221名(53%)；除了村医工作外，还承担了家庭农务工作的人数有372名(89.2%)见表1。

2.2 角色压力得分情况

2.2.1 不同人口学特征乡村医生角色压力得分

不同性别、年龄、学历、工龄、月均收入、是否承担家庭农务工作的乡村医生角色压力比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同职称的乡村医生角色压力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 乡村医生角色压力水平的单因素分析

2.2.2 样本分组角色压力得分

根据各县“乡村一体化”改革程度不同做分组对比分析，以在“乡村一体化”管理下的村医样本为Ca，与剩余样本Ia对比；以A县内已实施“乡村一体化”管理乡镇的村医样本为组Cb，与A县其他乡镇村医样本Ib比较；以C县村医样本为Cc与A县村医样本Cb进行比较。得分情况见表2。

表2 分组角色压力得分情况(x ±s)

2.3 分组比较的多元线性回归分析

以单因素分析中有统计学意义及专业判断有影响的变量作为自变量，进行多元线性回归分析，最终纳入的自变量有：地区，性别、年龄、工龄、月均收入水平和是否承担家庭农务工作。以角色压力各维度得分及总得分为因变量，针对“乡村一体化”这一干预手段，其他因素作为控制变量，将样本分组进行虚拟变量变换纳入回归方程，比较样本各分组在角色压力总得分和各维度得分的差异情况，以P<0.05为差异有统计学意义。见表3。

表3 分组比较多元线性回归分析

3 讨论

3.1 乡村医生角色压力来自于角色冲突和角色超载

本研究结果显示乡村医生的角色压力平均得分为(3.27±0.549)分,处在中等偏上水平，角色冲突、角色模糊和角色超载的得分均值分别为(3.77±0.827)、(2.26±0.869)、(3.98±0.775)分，可以认为紧密型医共体背景下乡村医生角色压力主要来自角色冲突和角色超载，这与学者吴艳倩[9]的研究结果相当。角色冲突和角色负载压力大和当下乡村医生面临的职业困境相契合:医生与农民角色的混淆[10]、社会身份认同的降低和向基层全科医生角色转型困难，导致乡村医生在村医角色内承担着多项工作任务和村医角色外扮演着多重社会角色。

3.2 不同人口学特征下乡村医生角色压力存在差异

单因素分析结果显示，不同人口学特征的乡村医生角色压力得分差异有统计学意义(P<0.05)。男性村医的角色压力要高于女性村医，这可能是因为男性会承担更多养家的压力，并且对职业成就感和满意度的追逐会更高[11]。年龄和工龄角色压力得分表现出了年龄越大，工龄越久，角色压力更高的特点，因为这部分村医基本都是从“赤脚医生”时代开始承担村医工作，认知和习惯定型已久，心理上进行角色转变更困难。本科及以上的村医大都比较年轻，对新知识、新技术的接受能力比较高，完成工作的能力强，工作压力相对较小。月均收入水平在1000元以下的乡村医生角色压力得分最高，目前村医工作的收入来源主要是预防保健收入和医疗收入，实行基本药物(零差价)制度又导致了村医收入的下降[12]，并且在村庄这个乡土社会关系的熟人网络中[13]，访谈中部分村医表示由于熟人关系，村民因为困难偶尔医疗服务费和药品费用只能村医自己垫付，因此乡村医生实际收入更低。而随着县域综合医改的推进，农村居民医疗服务需求的改变，不管从供方还是需方角度，乡村医生要承担和完成的工作任务和职责越来越多，工作付出与回报失衡的矛盾也越来越突出，村医容易倾向于通过农业或其他工作增加收入，绝大部分村医(89.2%)目前还是在农民和医生角色之间来回切换也验证了这一点。

3.3 “乡村一体化”影响乡村医生角色压力

分组比较结果显示，Ca与Cb角色压力总得分、角色冲突得分和角色超载得分高于其对比组Ia和Ib，角色模糊得分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。表明“乡村一体化”改革增加了乡村医生的角色压力，具体维度上表现为角色冲突和角色超载压力变大，角色模糊水平降低。研究发现，管理人员感知到的组织支持感负向影响员工的角色模糊[14]，在未实行乡村一体化管理的地区，乡镇卫生院对村卫生室仅仅是起业务指导作用，而一体化管理下的村卫生室是乡镇卫生院的派出机构，村卫生室人、财、物由乡镇卫生院统一管理，乡镇卫生院变成了村卫生室的直接管理者，并且县医疗集团还从政策支撑、资源倾斜、制度保障等多方面支持乡对村的管理，乡镇卫生院人员感知到的组织支持高，进而导致乡村医生的角色模糊水平低。。随着医疗卫生事业改革的不断深入，乡村医生在基层不仅扮演着基本医疗服务和基本公共卫生服务的提供者角色，还需要扮演“政策解读者”“心理疏导者”和“熟人角色”等[15]。通过访谈结果得知，在未进行一体化管理的地区，由于资源分布不均和卫生服务能力弱等原因，当地村医目前仅扮演着基本医疗服务和公共卫生服务提供者角色，花在村医工作上的时间和农民身份上的时间是均衡的，导致角色冲突水平较低。角色超载水平与村医自身能力有关，但也与基层人才缺口有关。有研究指出技术超载显著正向影响角色超载[16]，“乡村一体化”管理下村卫生室信息化水平较高，村卫生室可以提供便利高效的远程医疗服务，基层首诊率高，向上转诊工作完成较好，但同时由于新生人才补充缓慢，个体时间和精力资源有限，访谈过程中村医也多次表示：“事情太多了，我自己干不完”，导致角色超载压力大。Cb与Cc比较，角色超载较低，表明同样在“乡村一体化”管理下，C县村医角色超载压力高于A县，C县相较于A县，一体化改革较早，发展水平较高，说明“乡村一体化”改革不仅影响乡村医生角色压力水平，同时根据改革发展程度的不同，乡村医生角色超载压力也表现出差异。

3.4 建议持续推进“乡村一体化”,关注乡村医生角色顺应

尽管在“乡村一体化”管理下，乡村医生的角色压力有所增加，但适度的角色压力可以促进乡村医生的职业成长[9]，角色模糊的降低可以减小离职意愿[17]，角色超载可以通过勤奋努力换来的成就感来消除[18]。因此，未来应持续深入推动“乡村一体化”，同时要从乡村医生社会身份和待遇保障角度出发，建立有效激励机制以增加村医转型动力，明确全科角色期望，合理加强基层全科价值理念传达，从而降低乡村医生角色压力，促进乡村医生队伍可持续发展。