农村失能老人居家健康管理需求现状及影响因素分析*

高月，张艳 ，高梦珂， 李晓华， 田雨同， 程青云

(郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 45000)

随着老龄化的加深加重，我国失能老人的数量同步激增，老人失能化问题日益严重[1]。据第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口达2.64亿，其中失能或半失能老人超过4000万，预计2030年和2050年老年失能人口规模将分别达到6290万人和9600万人[2,3]。受中国传统文化的影响，居家养老依然是我国农村社区失能老年人的主流养老方式，但失能老人常合并多种慢性疾病，随着年龄的增长及病情的进展，其诊疗、康复等健康服务需求日益增多且复杂。2019年，国务院办公厅发布《关于推进养老服务发展的意见》，《意见》中指出，要健全失能老年人长期照护服务体系，有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求[4]。但目前我国广大地区均面临失能老人的居家照护及健康服务连续性缺乏、对其需求了解不足等问题，而在经济较不发达、医疗设施较不完善的农村地区尤甚[5,6]。健康管理指对个体或群体的健康状态及危险因素进行全面监测、分析、评估、预测，并通过提供健康咨询和指导对健康危险因素进行干预的全过程[7]，故以占国内老人数量较大比例的农村失能老人的居家健康管理需求为导向，建立对应的基层医疗和康复服务体系，是满足农村失能老人居家健康管理的关键。因此首先应深入调查分析当前农村失能老人居家健康管理需求，剖析其影响因素，才能制定出适农化、适老化的区域特定人群健康管理方案。基于上述思考，课题组调查了河南省某乡镇农村失能老人的居家健康管理需求状况，以期为推进和完善该群体的健康管理服务体系提供有价值的参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，于2020年11月至2021年1月选取河南省某乡镇农村失能老人进行调查。研究对象的纳入标准：①年龄≥60周岁；②具有农村户籍且在农村生活5年及以上；③经ADL评分[8]至少为“轻度失能”；④居家养老；⑤意识清楚，无认知障碍，可正常进行沟通交流；⑥自愿参与本研究。排除标准：①病情危重者。剔除标准：①问卷未完成，中途退出研究者；②问卷填写内容明显虚假；③问卷内容大于两项未填写者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

用于调查研究对象的人口学特征，包括性别、年龄、文化程度、子女数量、居住情况、经济来源、个人月收入、月均医疗费、医保形式、慢性病种类、失能原因、失能程度、失能时长等内容。

1.2.2 农村失能老人居家健康管理需求问卷

由课题组成员自行编制，以奥马哈分类系统为理论框架，在充分参考国内外文献[9-12]及国家卫生政策[13]的基础上构建条目池，经两轮专家咨询、信效度检验等形成问卷终稿，主要用于测量农村失能老人的居家健康管理需求。该问卷共31个条目，包括7个维度，分别为健康档案(第1～5条目)、身体评估(第6～12条目)、心理健康(第13～15条目)、医疗环境(第16～19条目)、健康知识(第20～25条目)、智慧养老(第26～29条目)、死亡教育(第30～31条目)。问卷采用Liket 5级评分，由1(非常不需要)到 5(非常需要)，得分范围为31～165分，分数越高表示农村失能老人对该项居家健康管理的需求越大。需求程度分3个等级，<80分为低度需求，80-115分为中度需求，>115分为高度需求。经专家咨询及探索性因子分析得，问卷内容效度S-CVI为0.975、I-CVI为0.889～1.000，内部一致性信度Cronbach’sα系数0.897，折半信度为0.876，各维度Cronbach′sα系数为0.764～0.861，正式调查结束2周后，随机选取30人实施重测，得其Cronbach’sα系数为0.902，表明量表具有良好信效度。

1.2.3 日常生活能力评定量表(Activities of daily living, ADL)

用于评定农村居家失能老人的失能程度，该量表是由国外学者Barthel[8]等人于1989年编制，共包含步行、转移、洗澡等10个条目。其中步行、转移满分15分，修饰、洗澡满分是5分，其余条目满分均为10分，每个条目根据自理程度，得分有15、10、5、0分。满分100分，得分≤20分，表示完全残疾；得分在21～40分，表示重度失能；得分在41～60分，表示中度失能；得分>60分，表示轻度失能。

1.2.4 中文版简易疾病感知问卷(Brief Illness Perception Questionnaire, BIPQ)

用于评估患者对自身疾病威胁的感受和认知，该量表由Broadbent等[14]编制，共包括9个条目，3个维度，分别为疾病认知(第1～5条目)、情绪反应(第6，8条目)及对疾病的理解能力(第7条目)，条目9为开放性问题，要求研究对象填写3个引起疾病的重要原因。第1～8条目采用0～10分法计分(其中第3、4、7条目反向计分)，总分为0～80分，得分越高表示患者对疾病的负性认知越多，本研究取1～8条目，总分<40分认为疾病感知积极，总分40-56分认为疾病感知一般，总分>56分认为疾病感知消极。该量表对我国糖尿病患者调查显示Cronbach's α系数为0.71，结构效度为0.70～0.75[15]。

1.3 调查方法

采用现场发放纸质版问卷的方法进行资料收集，调查由研究小组成员经过统一培训后担任。调查前一天通过电话征得老人及家属的同意，由村医陪同入户进行调查，采用统一的指导语向老人介绍研究目的和注意事项并签署知情同意书，所有问卷均匿名调查，填写完成后当场检查填写情况，及时纠正与补充错漏之处。当老人自行填写问卷困难时，一名调查者以中立的态度向老人阅读问卷条目及选择项，另一名调查员协助勾选。共发放问卷230份，回收问卷219份，剔除无效问卷6份，回收有效问卷213份，有效回收率92.61%。

1.4 统计方法

双人核对数据并录入Excel，采用SPSS 24．0进行数据分析，计数资料采用频数、百分比表示，计量资料采用均值±标准差描述，组间比较通过t检验、方差分析、非参数性检验，采用多元线性回归进行影响因素分析，检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共调查了213名农村失能老人，平均年龄(72.70±8.23)岁，其中男126(59.15%)人，女87(40.85%)人；轻度失能152(71.36%)人，中度失能34(15.96%)人，重度失能27(12.68%)人；其他一般资料见表1。

表1 农村失能老人的一般资料(N=213)

2.2 农村失能老人居家健康管理需求得分情况

农村失能老人居家健康管理需求总得分为(122.65±7.95)分，平均得分(3.96±0.26)分，处于较高水平，各维度具体得分见表2。

表2 农村失能老人居家健康管理需求各维度得分情况(N=213)

2.3 农村失能老人居家健康管理需求影响因素的单因素分析

研究结果显示，不同年龄、居住情况、月均医疗费、慢性病种类、失能原因、失能程度、失能时长、疾病感知的农村失能老人居家健康管理需求存在差异(P<0.05)，见表3。

表3 影响农村失能老人居家健康管理需求的单因素分析(N=213)

2.4 农村失能老人居家健康管理需求影响因素的多元回归分析

以农村失能老人居家健康管理需求得分为因变量，单因素分析中具有统计学意义的变量为自变量，自变量赋值见表4，进行多元线性回归分析，结果显示，月均医疗费用、失能时长、疾病感知、居住情况、慢性病种类及失能程度是影响农村失能老人居家健康管理需求的因素(P<0.05 )，见表5

表4 自变量赋值情况

表5 农村失能老人居家健康管理需求影响因素多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 农村失能老人居家健康管理需求水平较高

本次调查结果显示，农村居家失能老人健康管理需求得分为(122.65±7.95)分，平均得分为(3.96±0.26)分，处于较高水平，其中医疗环境需求居于首位，其次为健康档案与智慧养老需求，死亡教育得分最低，与程冉冉[16]、程雅娟等学者[17]的研究结果相似。究其原因可能是：①本研究中患有三种及以上慢性疾病的失能老人占比57.28%，相较于其他普通老年群体而言，患慢性病种类多的老人衰弱风险、疾病复发风险增加，因此希望拥有良好的医疗环境。此外，失能导致的行动障碍使老人倾向于去就医便利的村卫生室或乡镇卫生院接受诊疗服务，因此渴望村医或乡镇卫生院医护人员具有较高的技术水平。②定期体检并建立动态健康档案有利于早期筛查疾病，降低疾病复发风险，长期处于失能状态且伴随慢性疾病的老人渴望通过健康档案信息使医生掌握自身健康的动态变化，以利于更好的进行诊疗。此外，本研究中失能老人至少患有一种慢性病且失能时长超过两年的老人占比53.52%，老人希望通过动态健康档案及时观察病情变化以避免并发症的发生与失能程度的加重。③本研究中，中重度失能老人占比28.64%，部分老人卧病在床，去县级或市级医院就诊十分不便，因此渴望能够有专家通过网络视频等形式对其进行远程诊疗服务。④受传统文化影响及死亡教育的缺乏，人们很难直面死亡问题，农村失能老人也不例外，因此农村失能老人死亡教育需求低，这与田雨同[18]等学者的研究一致。但是，正确的死亡教育可助推尊严死亡，提升老人终末期生活质量[19]，因此基层卫生工作者应逐步开展正确死亡观的教育，进一步提升老人的死亡态度。基于农村失能老人居家健康管理的具体需求，我们可通过构建智慧健康管理平台为失能老人提供养老服务，如杜灿灿[20]等通过远程照护平台为农村居家失能老人提供远程诊疗及护理查房等以提高老人的身体状况。同时，可基于基层常见病对村医进行在线培训[21]，以促进优质资源下沉，提高农村医疗环境水平。

3.2 农村失能老人居家健康管理需求受多种因素影响

3.2.1 月均医疗费

研究结果显示，患者的月均医疗费用越高，其居家健康管理需求越大。分析原因：①医疗费用支出的增加可能意味着患者自身病情较重且复杂，用药、就医、住院等次数可能较多，随之家庭经济负担加重，故老人期待通过自我健康管理达到延缓疾病发展且节约医疗支出的目的。②医疗费用支出较多的老人可能其家庭经济状况相对较好，当身体健康状况出现问题时，会积极选择及时去医疗机构治疗，其接触优质医疗资源的机会较多，故可能对健康管理的重要性了解多，因而希望日常能更多接触健康管理服务。该结果提示我们应关注农村失能老人的家庭经济状况，在努力满足经济条件相对好的老人的居家健康管理需求的同时，应为经济条件差的老人提供帮助。此类老人对优质资源的可及性差，而医疗资源可及程度与失能改善呈正相关[22]，因此可通过设立优先社会支持系统、拓展收入来源、提供更多慢性病基金、捐助等途径来满足经济状况较差的老人的健康管理需求。

3.2.2 失能时长

研究结果显示，患者的失能时间越长，其居家健康管理需求越低，原因可能为：患病时间长的失能老人不断增加对疾病的正确认识并积累自我健康管理知识[23]，其康复状态趋近稳定，心理上也已接受失能现实，焦虑抑郁情绪逐步降低，故健康管理需求不高。但也可能存在失能老人因失能时间长，积极康养的心态反而不足，对疾病预后存在悲观认识，故主观上缺乏健康管理意识。因此，基层医护人员应区分个体差异并采取个性化干预措施，在疾病的关键康复时机给予密切的跟踪健康指导，满足其健康管理需求；随着老人失能时间的增加，逐步稳定患者的康复状态，给予心理精神干预，调动其康养内驱力，如可通过村医定期家庭访视、县乡医疗机构护士远程指导康复锻炼、组织适合老人的娱乐活动等方式满足老人的健康管理需求。

3.2.3 疾病感知

研究结果显示，疾病感知越消极的农村失能老人居家健康管理需求越高，其原因可能与疾病感知消极的老人更易感知到疾病的威胁，因此自我保健意识相对较强，进而对健康体检、医疗环境、身体评估等服务的需求增多有关，但也存在该类型老人对自我健康管理潜能认识不足，因而对周围的健康管理资源依赖性相对增多的可能。因此，及时了解农村失能老人的疾病感知状况，通过微信或抖音短视频等途径，开展适合农村老人的疾病知识科普讲座、在线健康咨询、心理弹性塑造技巧等服务，降低患者的疾病负性感知程度，以更好满足老人的居家健康管理需求至关重要。

3.2.4 居住情况

研究结果显示，与有子女或配偶照顾的老人相比，独居老人居家健康管理需求更高，与庄洁等[24]的研究结果相似。分析原因：独居老人缺少伴侣或子女的照顾，可能面临更多的并发症、再住院及死亡风险。此外，独居老人缺乏亲人的陪伴，获得的家庭情感支持较少，孤独感增加[25]，因此其对医疗环境、心理健康等服务需求较大。这提示我们应高度关注农村独居失能老人这一特殊群体，定期提供上门健康体检、应急救助、心理疏导等服务[26]，并逐步建立“一对一”家庭医生签约服务等工作模式[27]。此外，针对经济状况较好的独居老人，可考虑安装智能居家设备或家庭监护系统[28]，以增加老人的居家安全系数，满足其多元化的健康管理需求。

3.2.5 慢性病种类

研究结果显示，所患慢性病种类越多的失能老人，其居家健康管理需求越高，与项慧芬等[29]的研究一致。分析原因可能为：①患慢性病种类数较多的患者常面临躯体功能及生活质量下降较快、衰弱风险增加、死亡率上升等问题，因此患者对用药、就医等需求较大。②身患多病的老人更加注重自身健康状态，对于了解疾病知识、定期体检并建立动态健康档案的愿望也更加强烈，因此健康管理需求高。这提示我们针对慢性病种类较多的老人，应提供更加全面的诊疗服务，如通过落实家庭签约医生服务，完善失能老人签约服务包、高血压服务包、糖尿病服务包等[30]方式满足农村失能老人的个性化健康管理需求。

3.2.6 失能程度

研究结果显示，农村失能老人的失能程度越重，其居家健康管理需求越高。究其原因可能为：重度失能老人活动范围缩小甚至无法活动，随着年龄的增长及各器官的老化，身体机能逐渐衰退，因此对村医上门服务及上级医师远程诊疗服务等需求增加。此外，随着失能程度加重，老人的自理能力越差，越需要家人花费时间对其进行生活照料，老人易产生拖累子女的心理负担，因此老人对心理健康等服务需求高。这提示我们针对失能程度较重的老人，不仅需要提供全面的诊疗与康复服务，也要制定详细的心理慰藉计划，如通过榜样作用增强老人信心，邀请自我健康管理较好的失能老人通过微信群或短视频分享疾病管理经验，讲解负性情绪对健康的危害。村委设置老幼活动中心，定期举办儿童表演、歌唱等活动，让天真活泼的儿童在与老人的互动中缓解老人孤独、抑郁的情绪[31]。

4 小结

综上所述，我国农村失能老人居家健康管理需求处于较高水平，其中医疗环境、健康档案与智慧养老的需求最大，月均医疗费、失能时长、疾病感知、居住情况、慢性病种类、失能程度是其独立影响因素，因此促进医疗资源下沉、为老人建立动态健康档案、提供智慧养老服务将是满足农村失能老人健康管理需求、提升其生活质量的重要举措。由于时间限制，本研究仅针对豫北地区某乡镇的农村居家失能老人进行了调查，因此结论的代表性可能受限，后续将进行多中心、大样本的调查，以期能够更加深入、全面地了解农村失能老人的居家健康管理需求。