不同入路髓内钉内固定手术治疗胫骨骨折的有效性比较

韩江

（泰安市中医医院脊柱外科，山东泰安 271000）

胫骨骨折为常见的下肢骨折，多由直接或间接暴力冲击所致，可引起小腿肿胀、疼痛等症状，甚至引起活动受限，影响日常工作及生活[1-2]。手术是临床治疗该病的重要手段，髓内钉内固定较为常见，具有创伤小、固定效果好等优势，可为骨折愈合创造良好条件，以促进膝关节功能恢复，减轻骨折对患者生活的影响[3-4]。髌下入路为髓内钉内固定传统入路方式，虽可取得良好的手术效果，但长期应用结果发现其胫骨髓内钉放置存在一定难度，且术中操作易牵拉髌韧带，使得术后患者髌前部疼痛明显。髌上入路是髓内钉内固定的另一种入路方式，临床认为该入路操作更为简单，术中对髌韧带损伤小，但在胫骨骨折治疗中的具体应用效果与髌下入路对比是否更佳仍未完全明确[5]。鉴于此，本研究选取2021 年7—12 月本院收治的82 例胫骨骨折患者，旨在分析不同入路髓内钉内固定术的临床治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的82 例胫骨骨折患者，按随机数字表法分为两组，各41 例。对照组男25 例，女16 例；年龄28～67 岁，平均年龄（41.89±4.28）岁；体质量指数19～28 kg/m2，平均体质量指数（24.15±2.13）kg/m2；骨折原因：20 例交通事故，9 例跌倒摔伤，12 例高处坠落；骨折部位：23 例左侧，18 例右侧；骨折至手术时间6～28 h，平均骨折至手术时间（14.36±2.12）h。观察组男27 例，女14 例；年龄26～68 岁，平均年龄（41.94±4.32）岁；体质量指数19～28 kg/m2，平均体质量指数（24.21±2.18）kg/m2；骨折原因：19 例交通事故，10 例跌倒摔伤，12 例高处坠落；骨折部位：24 例左侧，17例右侧；骨折至手术时间6～28 h，平均骨折至手术时间（14.42±2.16）h。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：经X 线或CT 等检查确诊为胫骨骨折；均为外伤所致的闭合性骨折；精神状态正常；签署知情同意书。排除标准：存在凝血系统缺陷；陈旧性或病理性骨折；开放性骨折；肝、肾功能不全；合并严重感染性疾病。

1.3 方法

两组均完善检查，予以髓内钉内固定术治疗。

对照组经髌下入路手术，屈膝100°，保持小腿垂直于手术床，由髌尖至胫骨结节纵切3～5 cm 切口，逐步分离组织及髌韧带，先行手动牵引复位，若无法维持稳定，则借用复位钳、顶杆等工具辅助复位，待透视下骨折解剖复位满意后，将导针插入胫骨远端干骺端；扩髓后置入合适髓内钉，分别锁定近端、远端，安装尾帽后，修复髌韧带。

观察组经髌上入路手术，屈膝15～30°，自髌骨上2 cm 处纵向切口，逐层分离，松解髌骨；透视下确定进针点，确保进针点位于胫骨外侧棘内端（前后位透视）、紧邻关节面前方（侧位透视），手动牵引复位后将导针插入至胫骨远端干骺端；测量髓内钉长度，扩髓处理后置入髓内钉，磁导航下锁定2 枚远端带锁髓内钉，近端锁定后安装尾帽。

两组术后接受常规抗感染处理，并随访至术后3个月。

1.4 观察指标

（1）手术情况：比较两组手术时间、骨折愈合时间、住院时间、出血量及术后疼痛评分，其中术后疼痛评分于术后3 d 时采用视觉模拟评分法（VAS）评价，总分0～10 分，得分越低则疼痛越轻。（2）膝关节活动度：术前及术后3 个月，测量两组屈膝最大角度。（3）膝关节功能：术前及术后3 个月，采用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）及Lysholm 膝关节功能评分系统（LKSS）共同进行评价，两个量表总分均为100 分，得分越高则膝关节功能恢复越好。（4）日常活动能力：术前及术后3 个月，采用Barthel 指数（BI）评定量表进行评价，总分100 分，得分越高生活能力越好。（5）并发症：包括愈合畸形、切口感染、髌前部疼痛等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 手术情况组间比较

观察组手术时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，术后3 d 的VAS 评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

2.2 膝关节活动度、功能及日常生活能力组间比较

两组术前屈膝最大角度、HSS 评分、LKSS 评分、BI 评分相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后3 个月屈膝最大角度大于对照组，HSS 评分、LKSS 评分、BI 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组膝关节活动度、功能及日常生活能力对比（±s）

表2 两组膝关节活动度、功能及日常生活能力对比（±s）

2.3 并发症组间比较

对照组出现3 例切口感染，1 例愈合畸形，4 例髌前部疼痛；观察组出现1 例切口感染，1 例髌前部疼痛。观察组并发症发生率4.88%（2/41） 低于对照组的19.51%（8/41），差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.043）。

3 讨论

胫骨为下肢重要承重骨骼，当遭受交通事故、高处坠落等直接或间接暴力冲击极易发生骨折，产生小腿肿胀、疼痛等症状，影响膝关节功能，导致患者下肢活动受限[6-7]。髓内钉内固定术因创伤小、愈合后取钉方便成为治疗胫骨骨折首选术式，固定骨折端后，能够避免骨折发生二次移位，利于骨折尽早愈合，改善膝关节功能。但该手术存在多种入路方式，不同入路方式的手术效果也存在一定差异性，故选择适宜的入路方式尤为重要。

髌下入路为当前常用入路方式，该方式操作较为简单，也可良好置钉以促进骨折愈合，但临床发现术中扩髓钉置入时需患者膝关节保持极大屈曲，易引起骨折近端移位，且髓内钉置入及复位骨折维持相对困难，故存在一定愈合畸形风险[8]。同时，髌下入路术中操作对髌韧带及髌骨神经损伤较大，术后膝关节疼痛明显，不利于早期功能锻炼的开展，使得膝关节功能恢复较慢。本研究结果显示，相比对照组，观察组手术时间、骨折愈合时间、住院时间均较短，出血量较少，术后疼痛评分及并发症发生率较低，术后3 个月屈膝最大角度较大，HSS评分、LKSS评分、BI评分较高（P＜0.05），表明髌上入路髓内钉内固定治疗胫骨骨折效果更佳，并发症及出血量更少，并可缩短骨折愈合时间，有利于膝关节功能恢复。分析其原因为，经髌上入路术中胫骨水平轴与手术床更接近平行，透视操作简单，能大幅减少透视次数，从而缩短手术用时。髌上入路术中膝关节无需过度屈曲，不易牵拉髌韧带，加之其切口避开髌韧带，能减轻手术对周围组织的损害，故术后髌前部疼痛发生率低，有助于尽早开展相应功能锻炼，促进骨折愈合[9-10]。相较于髌下入路，髌上入路切口更小，不受髌下软组织限制，且采用磁性导航系统安装远端带锁髓内钉，操作更为简单、准确、省时。

综上所述，髌上入路髓内钉内固定术治疗胫骨骨折能减轻手术创伤，缩短骨折愈合时间，加快膝关节功能恢复，减少并发症发生，值得推广应用。