微型钢板与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的有效性及安全性研究

闫旭

掌指骨骨折在手外伤中有较高的发生率,在全身骨折中占比约为10%［1］,克氏针、钢丝、钢板、外固定架及螺钉均为常用内固定材料,尤其是微型钢板与克氏针应用最多。其中克氏针固定的临床应用历史已经有几十年,其缺陷在于无法为骨折部位提供稳定与坚强的内固定,影响早期功能锻炼,进而影响手部功能的恢复。特别是骨折类型为粉碎性或开放性、累及邻近关节的患者,有更高的复位固定要求,若无法确保骨折部位的稳定性易引起旋转成角,导致畸形愈合。微型钢板临床应用历史约10 余年,但因其固定牢固、不会影响后续功能锻炼而逐渐推广使用于临床,诸多手外科医生认为相比克氏针内固定治疗掌指骨骨折,微型钢板的有效性更优。现选取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作为研究对象,分析克氏针与微型钢板的固定效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院骨科2019 年10 月～2020 年10 月收治的68 例掌指骨骨折患者作为研究对象,纳入标准：①患者骨折部位数量≤2 处,骨折数量为2 处者骨折在不同掌指骨轴线上；②骨折处无既往骨组织或肌腱损伤史；③手部无严重神经或血管损伤合并症；④知晓本研究并签署同意书。排除标准：①合并严重心肝肾功能不全者；②骨折对关节面产生波及和骨折块小无法开展内固定治疗者；③合并全身复合伤或骨质疏松等疾病者。采用随机数字表法将患者分为微型钢板组和克氏针组,每组34 例。微型钢板组中男20 例,女14 例；年龄19～52 岁,平均年龄(32.7±7.4)岁；骨折部位共48 处,26 处掌骨骨折,22 处指骨骨折；骨折类型：19 例开放性,15 例闭合性；致伤原因：10 例交通意外,13 例机械割伤,7 例重物挤压,4 例暴力损伤。克氏针组中男21 例,女13 例；年龄20～54 岁,平均年龄(33.5±6.9)岁；骨折部位共45 处,24 处掌骨骨折,21 处指骨骨折；骨折类型：20 例开放性,14 例闭合性；致伤原因：10 例交通意外,14 例机械割伤,7 例重物挤压,3 例暴力损伤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 克氏针组 患者采用克氏针内固定治疗。麻醉方式为指神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉,患者在手术台上取仰卧位,皮肤常规消毒后铺巾,外展患肢,于X 线机透视下观察闭合手法复位效果是否满意,满意后对于指骨颈骨折患者经皮顺行将2 枚0.8～1.2 mm直径的克氏针从指骨基底部伸肌腱两侧置入,对中节、近节指骨折予以交叉固定；对于指骨基底部或指骨干骨折患者经皮逆行从指骨两侧髁部置入,若为掌故骨折则逆行或顺行克氏针行内固定处理。于透视下证实骨折端对位对线良好且固定牢固后剪断针尾并弯折,留于皮外。

1.2.2 微型钢板组 患者采取微型钢板内固定治疗。采取臂丛麻醉,清创处理开放性骨折,避免触及伤口并选好手术入路；对于闭合性骨折患者于掌指骨背侧作弧形切口,进入伸指肌腱桡侧,向对侧牵拉伸指将骨折处充分显露,将血凝块清理干净,清除嵌入软组织,解剖复位后先开展临床固定,再经螺钉用微型钢板牢固固定。

术后对于无肌腱损伤患者于手术2 d 后开展手指功能锻炼,对于合并严重皮肤软组织受损或神经、肌腱损伤患者将锻炼时间推迟。术后定期复查,于X 线片下了解骨折对位情况并将外固定架适当调整,检查骨折端与压痛情况,可结合复查情况适当延长规定时间。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组关节功能恢复情况、并发症发生情况、临床相关指标。

1.3.1 关节功能恢复情况 定期随访,应用手指总主动屈曲度(TAFS)评估两组关节功能恢复情况：2～5 指掌指关节至指间关节、拇指掌指关节至指间关节的总主动屈曲度均＞220°为优；2～5 指掌指关节至指间关节、拇指掌指关节至指间关节的总主动屈曲度均在180～220°为良；2～5 指掌指关节至指间关节、拇指掌指关节至指间关节的总主动屈曲度均＜180°为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.2 并发症发生情况 观察两组患者感染、骨折延迟愈合、创伤性关节炎、肌腱粘连等并发症发生情况。

1.3.3 临床相关指标 同时记录两组手术时间、功能锻炼开始时间、骨折愈合时间及总主动屈曲度。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节功能恢复情况比较 微型钢板组中优22 例,良10 例,差2 例,优良率为94.1%；克氏针组中优15 例,良11 例,差8 例,优良率为76.5%。微型钢板组关节功能恢复优良率高于克氏针组,差异有统计学意义(χ2=4.221,P=0.040＜0.05)。

2.2 两组并发症发生情况比较 微型钢板组发生2 例感染,1 例骨折延迟愈合,并发症发生率为8.8%；克氏针组发生2 例创伤性关节炎,4 例切口感染,3 例骨折延迟愈合,1 例肌腱粘连,并发症发生率为29.4%。微型钢板组并发症发生率低于克氏针组,差异有统计学意义(χ2=4.660,P=0.031＜0.05)。

2.3 两组临床相关指标比较 微型钢板组手术时间长于克氏针组,功能锻炼开始时间早于克氏针组,总主动屈曲度大于克氏针组,骨折愈合时间短于克氏针组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床相关指标比较()

表1 两组临床相关指标比较()

注：与克氏针组比较,aP＜0.05

3 讨论

作为人体重要组成部分,手为人类感知周围环境的主要器官,同样为多关节与多骨的复合系统,无论何种缺陷均会引起功能失常。因手部有精细的结构与复杂的功能,故而其功能的灵活性高,在处理手外伤时需高度慎重,确保复位正确、固定有效且合理。治疗掌指骨骨折的传统外科理论为实现功能复位并促进骨折愈合,而石膏外固定与手法复位无法确保固定效果优良,且易引发诸多并发症,故而逐渐被临床淘汰。手掌指骨骨折后制动时间长,可能会引起骨畸形愈合、肌腱粘连、骨不连及关节僵硬等并发症,对手部外观与功能影响较大。研究称掌指骨骨折愈合后短缩或成角畸形轻微不会严重影响手部功能,但严重背部成角、短缩或旋转急性则会限制邻近关节活动并导致不良外观［2］。目前临床处理手部骨折的原则为解剖复位、固定有效且牢固及早期功能锻炼。

作为手外科经典术式,克氏针固定的优势在于操作简易、切口小、不会过度干扰骨折血供、取出内固定物简单及费用低廉等,但克氏针连接固定主要依靠其与掌指骨间生成的摩擦阻力,无法加压骨折断端,固定牢固性差,易发生单根克氏针固定引起旋转畸形、滑脱或松动及掌骨短缩畸形等,且术后外固定制动辅助时间长,固定腕关节会损伤关节面,使得功能锻炼时间被推迟,并发症发生风险更大。此外,克氏针固定对手术工具与操作者水平要求较高,术中对穿针部位的方向与深浅控制难度较大,诸多手外科医生都会产生“花长时间做小手术”之感。而大量研究证实微型钢板内固定的生物力学性能明显优于其他内固定物,且应用后固定效果良好,骨折断端的压力与稳定性优良且表面刚度高,便于促进骨折愈合［3,4］。目前微型钢板内固定有广泛的应用指征,且内固定后可实现手部解剖复位,预防旋转或成角畸形,内固定稳固,且无需辅助使用外固定将患肢制动,早期开展功能锻炼有利于手部精细功能的恢复。研究结果显示：微型钢板组优良率为94.1%,高于克氏针组的76.5%,差异有统计学意义(P＜0.05)。微型钢板组并发症发生率为8.8%,低于克氏针组的29.4%,差异有统计学意义(P＜0.05)。微型钢板组手术时间长于克氏针组,功能锻炼开始时间早于克氏针组,总主动屈曲度大于克氏针组,骨折愈合时间短于克氏针组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。可见微型钢板治疗掌指骨骨折的总体效果优于克氏针内固定,但微型钢板手术时间更长,与报道相近［5］,可能与该操作的精细度与复杂度更高有关。亦有研究称在末节指骨、指端骨折或严重粉碎性骨折中微型钢板不适用,术后并发症风险较大,且费用较高,同时术中需剥离患处软组织物,操作更加复杂,对骨折端血运存在影响,二期需将内固定物取出,因此临床可结合患者实际骨折情况合理选择内固定术式［6-8］。

综上所述,微型钢板比克氏针内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效更优,且安全性更高,更具推广价值。