耳穴压豆治疗视神经脊髓炎谱系疾病恢复期1例体会

郭兰，赵蕾，黄巍，唐康宁

（1.成都市中西医结合医院神经内科，四川成都 610095；2.成都市中西医结合医院神经电生理室，四川成都 610095；3.成都市中西医结合医院放射科，四川成都 610095）

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）由Wingerchuk等在2007年首次提出[1-2]。NMOSD是一种致残率很高的中枢神经系统自身免疫性炎性脱髓鞘疾病，其病变部位常累及视神经和（或）脊髓，一次严重的发作可导致患者失明或瘫痪[3-4]。西医治疗NMOSD，急性期以大剂量甲基强的松龙冲击疗法为首选，缓解期以非特异性免疫抑制剂和小剂量激素维持治疗、靶向药物治疗为主[5-6]。但NMOSD复发率高，90%以上的患者为多时相病程，约60%的患者会在1年内复发，90%的患者会在3年内复发，预后差，大多数患者会发生视力障碍和（或）肢体功能障碍后遗症[2]。该院对1例以视力障碍为主要临床表现的NMOSD恢复期患者进行耳穴压豆治疗，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，67岁，退休工人，既往2型糖尿病、高血压病史。患者于2个月前无明显诱因开始出现右眼遮蔽感，之后病情逐渐加重出现视物不清。曾于2021年9月28日在我院神经内科住院治疗，诊断其为NMOSD大脑综合征，接受注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（天津金耀药业有限公司，国药准字H20103047，规格：40 mg）静脉滴注治疗，80 mg/次，1次/d，经激素冲击治疗7 d，患者右眼视力无明显改善。

患者拒绝西医治疗，遂于2021年10月11日因“右眼视物模糊2月余”在我科中医门诊就诊。查体：神清语晰，应答切题，记忆力、理解力、定向力、计算力等高级智能活动正常，无失语及构音障碍，双瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，右眼视力缺损，左眼视力、视野正常，双眼球各向运动灵活，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射对称存在，颈软无抗力，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称存在，双侧病理征未引出，感觉、共济检查正常。使用国际标准视力表E字表检测患者视力为右眼不能看清0.1，左眼1.0。诊断依据：患者为老年男性，隐匿性起病，以右侧单眼视力障碍为主要临床症状，呈进展性加重。头部磁共振成像（MRI）检查见颅内多发点状脱髓鞘病灶（见图1～4），但不符合经典多发性硬化的影像特征，即幕上病变多位于皮层下白质，呈弥漫云雾状。视觉诱发电位（VEP）检查显示模式翻转视觉诱发电位（PRVEP）右侧皮层电位分化差，P100潜伏期延长、波幅下降；提示右侧VEP异常（见图5）。眼底血管造影、球后血管彩超检查均未见明显异常。脑脊液及血清水通道蛋白4（AQP4）抗体阴性。根据2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》诊断为NMOSD大脑综合征[1]。

图1 双侧半卵圆中心区多发长T1信号

图2 双侧半卵圆中心区多发长T2信号

图3 双侧半卵圆中心区Flair像呈高信号

图4 扩散加权成像未见显像

图5 2021年9月28日视觉诱发电位

2 治 疗

患者处于NMOSD恢复期，且拒绝西医治疗和口服药物治疗，遂给予其耳穴压豆治疗。

耳穴定位标准参照黄丽春编著的《耳穴治疗学》[7]，取右耳穴位：眼、目1、目2、脑干、枕、丘脑、神经系统皮质下、兴奋点、肝、肾、神门。先用75%的乙醇棉签消毒擦洗耳廓，然后将生王不留行籽贴在选好的穴位上并给予其按压固定。耳穴贴好以后，嘱患者自行施加压力对其进行点按，反射刺激穴位，以患者能感受到疼痛且能耐受为宜，每次按压5 min左右，每日3～5次，耳穴贴每5 d为1个疗程，休息2 d后，开始下一个疗程。经过8个疗程治疗，患者自觉右眼视力好转，于2021年12月6日复查视力为右眼0.5，左眼1.0。VEP检查显示PRVEP右侧皮层电位分化欠佳，P100潜伏期在正常范围内、波幅下降；提示右侧VEP异常（见图6）。该患者在随访2个月期间病情稳定未复发。

图6 2021年12月6日视觉诱发电位

3 讨 论

3.1 NMOSD发展沿革

意大利医生Pescetto于1844年首次描述了视神经炎伴脊髓炎的临床表现[8]。此后将这两个部位的炎性脱髓鞘病变统称为视神经脊髓炎（NMO），病变仅限于视神经和脊髓，可同时或相隔数周发生，大多数患者预后不良[9]。1930年，Brain提出NMO是多发性硬化的一种亚型[10]；但持不同观点的研究者认为NMO是多发性硬化的变异型[9]，尤其是亚裔多发性硬化患者以视神经和脊髓受累多见[11]。1999年，Wingerchuk等[12]提出诊断NMO的3项必要条件，即视神经炎、脊髓炎、无中枢神经系统其他部位受累临床表现。2004年，Lennon等[13]发现了NMO特异性标志物——AQP4抗体。2006年，Wingerchuk等[14]在Neurology上发表修订版NMO的诊断标准，凡具备下列3项支持条件中2项者即可明确诊断：（1）存在纵向延伸横贯性脊髓炎证据，且病变≥3个椎体节段；（2）发病时头部MRI未发现符合多发性硬化诊断标准的病变；（3）血清AQP4抗体阳性。由此可见，早期典型的NMO患者头部MRI无异常表现[12]，但临床观察发现，约有60%的NMO患者头部存在无症状性病变，而且部分患者于发病时已有头部病变，甚至有符合多发性硬化诊断标准的病变[10]。因此，Wingerchuk等在2007年提出了“NMOSD”的概念[2]。2012年NMOSD的诊断标准增补了以下几点：（1）视神经炎或纵向延伸横贯性脊髓炎；（2）NMO脑部病变；（3）血清AQP4抗体阴性[13]。从上述历史沿革看，在NMODS的诊断标准中，中枢神经系统病变部位有所变动且累及范围呈扩大趋势，而血清AQP4抗体的诊断价值也发生了明显变化。本文所报道的这例患者属于颅内存在多发无症状脱髓鞘性病变、AQP4抗体阴性的NMOSD大脑综合征。

3.2 NMOSD治疗现状

NMOSD的治疗分为急性期治疗、序贯治疗（预防复发治疗）、对症治疗和康复治疗[1]。急性期以糖皮质激素冲击治疗为主，若患者病重可采用血浆置换、静脉注射人免疫球蛋白治疗。在激素冲击治疗后，激素治疗应顺阶梯递减，同时需衔接序贯治疗。目前序贯治疗药物分为单克隆抗体药物及免疫抑制剂两大类。针对NMOSD伴随的痛性痉挛、慢性疼痛、感觉异常、顽固性呃逆、抑郁焦虑、乏力、疲劳、震颤等症状给予对症治疗。针对伴有肢体、吞咽等功能障碍的NMOSD患者需要进行正确的康复治疗。众所周知，激素具有引起消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死、电解质紊乱、血糖、血压及血脂异常的不良反应；长期使用免疫抑制剂会增加感染、肿瘤的发病，这些治疗NMOSD的药物的安全性、有效性直接影响了患者的用药意愿，导致其依从性不佳。NMOSD导致残障主要体现在视觉功能缺损方面。针对NMOSD视觉功能损害相关治疗的研究很少，未查到非药物疗法的报道。

3.3 耳穴压豆治疗NMOSD的理论基础

耳穴压豆治疗NMOSD有效的原因有以下几点：（1）从中医经络学角度分析，十二正经中，手、足三阳经在耳或耳周均有分布，如《灵枢·经脉篇》所载：“手太阳之脉入耳中”，“手少阳之脉系耳出耳上角……走出耳前”，“手阳阴之脉（分支）入耳，合于宗脉”，“足阳明之脉上耳前”，“足少阳之脉从耳中出走耳前”，“足太阳之脉至耳上角”。六条阴经虽不直接入耳，但其通过经别与阳经相交会后间接通于耳。故《灵枢·口问篇》曰：“耳者，宗脉之所聚也”。由此可见，耳廓虽小，却是经络通过、终止、会合的场所，刺激耳穴反射区，可以对全身经络起到调节作用。（2）现代医学从神经体液学角度研究发现耳廓上有丰富的神经血管淋巴分布，并相互交织成丛。刺激耳穴反射区，可以通过耳廓神经体液途径与机体各部发生联系，提高机体免疫能力，从而达到改善器官功能、防病治病的目的[7]。（3）耳部神经分布稠密，耳大神经、枕小神经、面神经、舌咽神经、三叉神经、迷走神经共六对神经在耳上均有分布。耳大神经和枕小神经在2、3颈椎与脊神经相连。三叉神经、迷走神经、面神经、舌咽神经属于颅神经，与大脑皮层有着密切的联系。如此，耳廓的神经分别与大脑、大脑皮层、脊髓等中枢神经具有直接联系[7]。所以，耳穴压豆可以治疗中枢神经系统疾病。

中医学中无“NMOSD”的病名，根据该例患者临床表现，笔者将此病归为“视瞻昏渺”的范畴[15]，结合中医辨证论治理论，该病病机为本虚标实，病位在脑和脊髓，与肝、肾两脏相关，治疗应以扶助正气、平衡阴阳为原则，从而抵御病邪。在本研究耳穴压豆疗法中，选取右耳耳穴，分别为眼、目1、目2、脑干、枕、丘脑、神经系统皮质下、兴奋点、肝、肾、神门。《诸病源候论》认为肝气不足致视物不清[16]。肝主藏血，开窍于目，肝经上行系目，肝气不足则精华无法上行，故目不能远视。所以，本研究选用肝、眼、目1、目2，通过刺激经络，能够达到补肝、滋阴、明目的效果。《银海精微》云：“视不明，是无水也”[17]，“水”指肾水和血水，肾水不足，则无法上荣于目，血不足则无以推动精液，因此目视物不清。故本研究又选用耳穴里的肾，以滋阴补肾。同时，根据黄丽春[8]的研究理论，本研究在耳穴神经轴上选取神门、脑干、枕、丘脑、神经系统皮质下、兴奋点，以改善神经损伤后遗症状，平衡阴阳，降低该病复发率。耳穴压豆疗法取材方便，操作方法简单安全，经济实惠，作为治疗NMOSD的非药物疗法很值得临床推广使用。